Отправлено: 03.06.07 01:06. Заголовок: О мышлении в медицине. Гуго Глязер (продолжение)
Многие больные жалуются на чувство онемения в конечностях; но их следует об этом спросить, так как сами больные редко говорят о нем. Такие парестезии имеют значение, когда отмечаются на нижних конечностях; подобные расстройства чувствительности в области верхних конечностей обыкновенно не бывают связаны с обызвествлением. Все эти сведения надо у больного добыть; мы не можем требовать от него, чтобы он подумал об этом сам.
Этого нельзя требовать от больного уже потому, что только медицинские познания в целом и искушенное медицинское мышление позволяют нам обнаруживать взаимосвязи и возможности, известные только врачу. Ведь этим он и отличается от знахаря и шарлатана, так или иначе соприкасавшихся с медициной и теперь считающих себя способными лечить. Задача врача, состоит также в том, чтобы выявлять ранние симптомы заболевания, а к ним именно при артериосклерозе относятся слабые тянущие боли в икрах или в бедрах, при продолжительном сидении в одном и том же положении, или же быстрое утомление после непродолжительной прогулки. Все это— симптомы, привлекающие к себе внимание врача даже при отсутствии явного процесса обызвествления. Но в интересах лечения распознавание разных симптомов (ранняя диагностика) имеет огромное значение.
Большинство людей обращается к врачу, так как их беспокоят боли. Эти люди, естественно, указывают также и место болей. Врач, собирающий анамнез, должен получить все возможные сведения насчет этих болей. Ведь и боли могут быть разными: сверлящими, колющими, режущими, тупыми, сильными, очень резкими. Короче говоря, надо получить представление о всех степенях этого патологического ощущения, прежде чем переходить к их характеристике. Кроме того, боль может быть постоянной или появляться по временам; также и это важно для врача, который на основании слов больного должен вступить на путь, ведущий к диагнозу. Но боль всегда является сигналом и поэтому в сущности физиологическим явлением, которым располагает организм,—-естественно не в телеологическом смысле, а потому, что сигнал этот есть проявление исцеляющей силы природы. С точки зрения медицины следует высказать сожаление, что некоторые тяжелейшие заболевания вначале не сопровождаются болями, и при них этот предостерегающий сигнал отсутствует. Примером могут служить многие виды злокачественных опухолей, при которых боли часто появляются только тогда, когда новообразование уже широко распространилось, что сильно затрудняет вмешательство или его исключает.
В течение тысячелетий на пути развития медицины от первобытного состояния и до сверкающих высот было много периодов бесплодия, в течение которых все-таки, подобно вехам, выделялись имена великих ученых. Достаточно назвать Гиппократа, Галена, Авиценну, Маймо-нида, Везалия, Гарвея и такие места преподавания медицины, как остров Кос, Александрия, Монпелье, Падуя, и если, несмотря на деятельность этих великих ученых, медицина развивалась медленно, то это зависело от отсутствия духовной свободы, от запрета, под которым находилась анатомия человека, от скованности научного исследования. Только тогда, когда Везалий добился разрешения вскрывать трупы, когда Гарвей открыл кровообращение, а французские хирурги произвели ряд блестящих операций, двери, по-видимому, распахнулись, и ворвался тот свежий воздух, о котором мечтал Парацельс. С тех пор медицина начала делать первые успешные шаги вперед, а XIX век ознаменовался ее расцветом.
Историю медицины следовало бы излагать такой, какой она начинается в XVIII веке, во времена Марии Терезии и ван Свитена, затем назвать всех пионеров медицины, создававших новую медицину в XIX веке, — Рокитанского, Шкоду и прежде зсего основателя бактериологии Пастера, затем Вирхова, Роберта Коха и Рентгена, чтобы, наконец, перейти к нашей эпохе и ознакомиться с тем, как создалась современная мировая медицина, одним из зачинателей которой следует назвать Эрлиха, который создал и ввел химиотерапию.
Все остальное развивалось быстро и, наконец, вместе с окончанием второй мировой войны наступило наше время исключительных открытий в медицине и ее успехов.
Если мы попытаемся со всей объективностью, свойственной научному работнику, рассмотреть это развитие и понять его сущность, то мы придем к выводу, что все прошлое фактически было лишь прелюдией и что медицина в сущности началась только вчера. Быть может, зачинателем ее является Александр Флеминг, открывший пенициллин; можно также сказать, что мы по времени еще чересчур близки к этим событиям, чтобы установить, действительно ли это уже начало или же нам следует дождаться того, что нам принесет завтрашний день.
Новейшему времени в медицине свойственны специализация, социальные новшества, увеличение числа больных и врачей. Это должно было вызвать полную перемену в.существе медицины, в мышлении и поведении врачей и тем самым вызвать процесс, который еще не закончился. Пока еще мы видим не столько выгоды от этой перемены, сколько ее теневые стороны, и в известном смысле трагично, что этой переменой недовольны ни больные, ни врачи. Но можно надеяться, что также и здесь весы, выведенные из состояния равновесия, в него придут снова и что между врачом и больным наступят хорошие отношения в новой форме. Специализацию в медицине, несомненно, следует приветствовать, так как последняя разрослась настолько, что один человек не в состоянии ее охватить и успешно ею заниматься.
Это произошло в связи с огромными успехами последнего времени, приблизительно с начала XX века. Только благодаря специализации отдельных отраслей медицины больному возможно в полной мере оказывать помощь; время, когда медики разделялись на две большие группы :— интернистов и хирургов, давно прошло. Как ни благодетельно .разделение практической медицины на ряд специальностей, все же как с точки зрения науки, так и в интересах больного человека надо высказать опасения в связи с характером специализации, ибо она становится чрезмерной и тем самым теряет твердую почву под собой.
Также и специалист не должен упускать из внимания, что он имеет дело не с больным органом, а с больным организмом, с больным человеком; поэтому и выдвинули термин «целостная медицина» и тем самым ясно дали понять, о чем идет речь.
И именно поэтому следует пожалеть и о том, что практический врач, т. е. врач, занимающийся общей практикой, оттеснен на второй план, и что в таких врачах вскоре у нас будет недостаток. Медицине, больным людям нужен всесторонне образованный врач, который может все, берется за все, но знает и пределы своего умения, когда должен проявить свои знания специалист.
Возможно, что медицина, несмотря на то, что в ней имеется уже так много специальностей, будет делиться и дальше. Но внутренняя медицина навсегда останется ее стержнем, важным не только для специалистов-интернистов, но и для каждого врача-специалиста, каким бы разделом науки он ни занимался. Ни глазной врач, ни психиатр, ни хирург, ни любой другой специалист не может работать, не будучи сведущим во внутренней медицине, и в больших специальных клиниках, например, в хирургической, обычно имеется врач с подготовкой по внутренней медицине, если глава клиники сам не обладает соответствующими познаниями. Ведь как подготовка больного к хирургическому вмешательству, так и возможность послеоперационных осложнений, как и последующее лечение требуют участия интерниста в отношении лечения и профилактики.
Уже врачи круга Гиппократа знали, чдо.внутренние болезни таят. в...себ.е загадки, которые возможно разрешать при помощи точного наблюдения. К Гиппократу восходит также и составление историй болезни, а врачи того времени, несомненно, хорошо владели искусством наблюдать и истолковывать все то, что они воспринимали. При этом они уже тогда предчувствовали кое-что из того, что в настоящее время называют психосоматикой; они понимали, что психика влияет на состояние тела.
На почве наблюдений над проявлениями болезни вскоре было создано подробное учение о симптомах, причем в дальнейшем было установлено, на какие именно болезни указывают отдельные симптомы. Учение о симптомах превратилось в семиотику, связывающую симптом с представлением о болезни. Каким бы чуждым ни казалось многим само слово «семиотика», последняя по существу является основой медицины, особенно внутренней, так как привела к созданию дифференциальной диагностики, особого искусства врача. И именно потому, что здесь речь идет о точном мышлении, об эмпирическом знании и целесообразном использовании данных, медицина, особенно внутренняя, поднялась на ступень науки, в то время как хирургия долго сохраняла лишь значение, соответствовавшее этому слову, — искусство рук («рукодейство»).
Резкое разграничение, так долго существовавшее между интернистами и хирургами, т. е. врачами по вну-ренним и врачами по наружным болезням, оправдывалось только в то время, пока внутренняя медицина могла притязать на привилегию научного мышления. Теперь эти соотношения, конечно, исчезли; можно даже сказать, что в глазах не медиков внутренняя медицина уступает хирургии. Но внутренняя медицина остается стержнем всей медицины; это остается в силе.
При этом внутренняя медицина сталкивается с большими трудностями, выражающимися не только в том, что мы, несмотря на новые методы исследования, часто блуждаем в потемках и должны во многих случаях ставить диагноз и назначать лечение на основании опыта, а не на основании объективных данных. К этому присоединяется и изменчивость некоторых заболеваний, обусловленная изменчивостью их причин. Достаточно вспомнить о гриппе, который со времени своего первого появления в Европе так часто изменялся в своих проявлениях. Новые научные данные должны были, как это можно понять, приводить к изменениям в теории и лечении внутренних заболеваний. К ним относится и бактериология в целом, и необычайное усовершенствование лабораторных, исследований. Достаточно подумать о новых аспектах современных методов исследования крови и их значении для внутренней медицины.
Для внутренней медицины характерно то обстоятельство, что ее трудно привести в систему. В высшей школе преподаватель все-таки должен это делать; ведь как студент, так и врач нуждаются в системе точно так же, как и в теории медицины. При этом именно интернисту должно быть ясно, что абсолютной нормы не существует, так как это исключается изменчивостью организма человека и болезней. Все преподавание и изучение внутренней медицины является схемой, и нормальный случай или классический случай следует называть таковым лишь тогда, когда он существенно приближается к этой схеме. Это применимо ко всем разделам медицины, но ни в одном из них не выражено так сильно, как во внутренней медицине.
Во внутренней медицине часто приходится отказываться от строгой классификации и вместо отсутствующего порядка в одном случае указывают причину, в другом — орган или систему органов, в третьем — нечто неизвестное, для которого тогда изображают научное или лженаучное название. Инфекционные болезни образуют одну группу, хотя между корью и холерой нет ничего общего; болезни печени рассматривают все сообща, хотя цирроз печени и воспаление желчного пузыря не связаны между собой. Многое объединено под названием «болезни обмена веществ», хотя даже между самыми типичными нарушениями обмена веществ, диабетом и подагрой, нет ничего общего. Несмотря на это следует сказать, что эта неупорядоченность не замечается ни при преподавании, ни при изучении, ни при практической работе врача, так как к этому произвольному делению все привыкли и ничего другого не знают.
Новые учения о витаминах, гормонах и действующих началах вообще, разумеется, совершили переворот в наших представлениях главным образом о внутренних заболеваниях, хотя эти новые данные не остались без влияния и на другие отрасли медицины. Весь внутренний мир организма представляется нам иным с тех пор, как мы знаем о действии этих веществ и последствиях их недостатка; со времени этих научных достижений мышление во внутренней медицине получило совершенно иное направление.
Инфекционные болезни занимают большое место во внутренней медицине. Возбудители большинства этих заболеваний, микроорганизмы, нам уже известны. Но дело не только во внедрений бактерий или других болезнетворных организмов, но ив реактивной способности данного человека. Петтенкофер остался здоров после того, как он, производя опыт на самом себе, проглотил холерные бациллы; очевидно, это произошло потому, что химическое состояние в его пищеварительном канале воспрепятствовало заболеванию. Но также и иммунитет играет решающую роль при вспышке инфекции. Со времени Пастера были произведены обширные исследования в области бактериологии и инфекционных болезней; однако борьба, которая в настоящее время успешно ведется против полиомиелита (вирусная болезнь), и стала значительно более легкой после введения метода прививок через рот, свидетельствует о возможности все новых и новых достижений.
Несмотря на это, мы знаем ряд инфекционных болезней, в том числе и эпидемические, против которых еще не найдено защитных или предохранительных средств. Разительным примером этому может служить насморк, являющийся вирусной болезнью; вообще вирусные болезни ставят перед нами много более трудных проблем, чем проблемы в связи с болезнями, вызываемые бациллами или кокками. Поэтому вирусология привлекает к себе особый интерес исследователей, хотя она, правда, под другим названием, старше бактериологии. Ведь предохранительные прививки против оспы, которая, как установлено только недавно, тоже относится к вирусным болезням, были предложены почти на столетие раньше, чем Пастер совершил свой подвиг. Изучение вирусов чрезвычайно трудно и требует тщательного и кропотливого экспериментирования именно потому, <; что вирусы видимы только под электронным микроскопом и растут не на обыкновенных питательных средах, как желатина и агар, а только в живых клетках определенных органов. Вот почему изучение вирусов вообще началось так поздно.
К области исследования вирусов относятся и поиски вируса рака, так как в настоящее время многие ученые полагают, что рак — вирусная болезнь. Некоторые эксперименты, по-видимому, подтверждают это, но вопрос все еще остается открытым, так как сторонники других теорий тоже могут привести данные, подтверждающие их взгляды. Но вирусная теория в настоящее время преобладает над другими.
В связи с инфекционными болезнями ряд проблем возникает также и потому, что при них, как уже упоминалось, можно установить перемены. Здесь мы вправе говорить о неповторимом историческом процессе, возникновение которого определялось разнообразными моментами. Во время второй мировой войны была установлена большая частота заболеваний инфекционными болезнями. Но война сама по себе не может быть причиной этого явления. Врачи и статистики, изучающие эпидемии (эпидемиологи), знают две величины; число заболеваний и число смертельных исходов. Но перемена определяется изменениями со стороны проявлений болезни, затем преобладающим поражением других возрастов и прежде всего появлением новых инфекционных болезней, в то время как старые исчезают.
Оказалось, что болезнь есть ограниченное во времени состояние живых существ. Последние подвержены изменениям так же, как и возбудители инфекционных болезней, так как и те, и другие являются живой материей.
При изучении значительных отрезков времени можно установить, что такие тяжелые инфекционные болезни, как чума, холера, сыпной и возвратный тиф, в Европе исчезли. Они исчезли уже давно, но в настоящее время опасность появления их возникает снова, так как воздушное сообщение создает возможность заноса инфекции.
Из инфекционных болезней особое значение имеет эпидемический детский паралич. Впервые болезнь эту в 1832 г. описал Heine; 50 лет спустя Medin признал ее пнфекционнЬй; она затем стала опасной заразной болезнью. Пока гигиенические условия жизни населения были неблагоприятными, грудные дети поглощали возбудителей вкесте с грязью и тем самым незаметно подвергались предохранительной прививке.
Но с улучшением гигиенических условий это прекратилось; гряз£> сменилась чистотой, и полиомиелит стал заразной болезнью, которой было возможно положить конец только; после того, как Salk и Sabin создали свои методы предохранительных прививок.
Что касается изменения характера эпидемий гриппа, то здесь несомненны изменения возбудителя. Уменьшилась также и смертность, особенно если сравнить ее со смертностью во время эпидемии гриппа, наблюдавшейся после первой мировой войны. Причина изменений в штаммах вируса еще не ясна. Новостью для науки являются многие случаи инфекции сальмонеллами, вызывающими заболевания кишечника. Их можно приписать увеличивающемуся потреблению консервированных пищевых продуктов, так как консервы уже приобрели большое значение на мировом рынке.
Новой для нас инфекционной болезнью является лихорадка Ку. Во время второй мировой войны ее занесли в Европу австралийские войска, и она распространилась из Греции. Совершенно необъяснимо исчезновение дифтерии. Эта столь страшная детская болезнь, которой могут заболевать также и взрослые, исчезла в своей тяжелой форме, ранее требовавшей трахеотомии, избавлявшей ребенка от опасности задохнуться; но чаще стала наблюдаться смерть от поражения сердца, вызванного действием дифтерийного токсина. Также и эта перемена загадочна, и мы должны спросить себя, что будет дальше. В настоящее время дифтерия считается безобидным воспалением в области шеи, при котором, однако, обнаруживаются бациллы. Несмотря на это предохранительная прививка против дифтерии включена в общий план прививок и производится совместно с двумя-тремя другими прививками.
Вызываемая стрептококками скарлатина, ранее весьма распространенная инфекционная болезнь, тоже стала неопасной; рожа благодаря применению сульфаниламидных препаратов и антибиотиков стала безобидным заболеванием кожи. Вторая мировая война принесла с собой массовые инфекционные воспаления печени, еще и в настоящее время весьма частые ц некоторых странах. Найти объяснение этому не удалЪсь. Но мы вообще знакомы с биологией микроорганизмов весьма мало и не можем объяснить появления и исчезновения заразных болезней.
Частота и тяжесть некоторых других заразных болезней тоже изменились — увеличились или уменьшились, но объяснить это явление удается не всегда. Также и появление новых инфекционных болезней следует обь-яснять частично успехами диагностики, частично переменами в самих микроорганизмах и, наконец, (переменами в животном мире и человеческом организме. Влияние космических моментов, естественных или искусственных, на эти процессы, пока еще нам, конечно, неизвестно.
Среди причин смерти в настоящее время первое место занимают заболевания органов кровообращения; раковые заболевания уже отошли на второе место. Поэтому во внутренней медицине заболевания органов кровообращения занимают такое место, какое должны занимать по своему значению. Перемены в пределах этой области имеют важные клинические и социальные причины и последствия. В то время как, с одной стороны, удалось уменьшить число случаев инфекционных болезней и вообще острых заболеваний и тем самым увеличить продолжительность жизни, с другой — растет число хронических больных, к которым надо относить и людей, страдающих пороком сердца или нарушением кровообращения. При этом так называемая «болезнь руководящих работников» играет важную роль.
Она наблюдается не только у деловых людей и предпринимателей; ее следует рассматривать как знамение времени; это типичнейший пример психосоматического процесса. Ведь здесь речь идет о душевных волнениях, а затем о тяжелых органических изменениях, часто приводящих к смерти. Эта группа больных требует пристального внимания и вмешательства врача. Наше время с его чисто материальной установкой и развитием техники предъявляет к большинству людей повышенные требования, и высокий жизненный уровень, которого благодаря конъюнктуре достигли почти все слои населения Средней Европы и Северной Америки, должен был оказать пагубное влияние да здоровье населения.
Трагическое положение современного человека в том, что он не понимает всего значения вредностей, связанных с его напряженной работой, и поэтому его, слзвно гром из ясного неба, поражает эта «болезнь руководящих работников». Врачи должны были обратить внимание на то, что одновременно с благоприятной конъюнктурой значительно увеличилась частота сердечногоЬшфаркта, и если последний, что бывает часто, приводит к смерти, то при вскрытии обнаруживают закупорку венечной артерии сердца с некрозом сердеч■ ной Mbimmji на соответствующем участке.
Но дело не ограничивается нервной перегрузкой и развитием невроза; также и в этом случае обнаруживается, как психика влияет на соматические процессы, как повышается Артериальное давление и суживается просвет артерий, как развивается артериосклероз. Разумеется, это еще не/объясняет всего механизма инфаркта сердца. К названном причинам могут присоединяться также и другие: чрезмерное питание и ожирение, потребление алкоголя в] больших количествах и, естественно, никотина, так как большинство людей при своей напряженной работе много курят, желая найти в этом некоторую разрядку. Нельзя также забывать, что такие люди неправильно используют и свой отпуск, так что последний приносит И|'м не пользу, а новую нагрузку, например управление автомобилем при поездках на далекие расстояния и спортивные упражнения — все то, к чему у них нет тренировки.
Это нам также объясняет, почему в настоящее время инфаркт поражает более молодых людей, так как они в . меньшей степени отдают себе отчет в своем неразумном образе жизни.
Медицинская наука, разумеется, уделяет этой проблеме большое внимание, но все мышление врача здесь не в состоянии помочь, если профилактические меры не будут направлены на основное зло.
В настоящее время, как и в, прошлом, большое значение имеет хронический суставной ревматизм, к которому из практических соображений относят также и изменения в суставах, связанные с изнашиванием суставных поверхностей, менисков и межпозвоночных дисков. После открытия кортизона врачи стали возлагать большие надежды на его производные и рассчитывали найти в них мощное средство против суставного ревматизма. Эти надежды оправдались только частично, и применение кортизона пришлось ограничить вследствие его побочных действий. Поэтому при суставном ревматизме теперь применяют ряд других препаратов, как, /например, бутацолидин, болеутоляющие средства и прежде всего физические методы лечения. Проблема ревматизма этиологически пока еще не разрешена, и если хронический ревматизм изучают в столь многочисленных учреждениях, то это вполне оправдано, так как данное заболевание имеет большое социальное значение, вызывает боли, сильное ограничение подвижности и приводит к инвалидности.
Глубокая перемена произошла в области ]губеркуле-, за, который в настоящее время не столько привлекает к себе внимание бактериологов и патолога, сколько является проблемой гигиены социальной и личной, [а также и профилактики. Ибо после создания химиотер[апевтичес-ких препаратов со специфическим действием й прививок БЦЖ эта некогда столь грозная болезнь уже не так страшна, и врачи уже полагали, что они справились с нею, как вдруг была обнаружена новая вспышка туберкулеза, заставившая насторожиться. Вспышка эта обусловлена только тем, что лица, страдающие открытой фор-иой туберкулеза, не принимают необходимых |иер предосторожности и тем самым становятся источниками новых заболеваний. Имеющихся в нашем распоряжении лечебных средств и других методов борьбы и предупреждения туберкулеза было бы достаточно, чтобы устранить всякие опасности этого заболевания.
Рак, в настоящее время занимающий второе место по числу смертей, привлекает к себе внимание врачей всех специальностей, но первым врачом, в большинстве случаев ставящим диагноз, нвляется врач, занимающийся общей практикой, или интернист.
Во всем мире тысячи медиков посредством экспериментальных исследований стараются разрешить проблемы рака; это известно всем, как и то, что для успеха терапии необходима ранняя диагностика и своевременное хирургическое вмешательство или облучение. Химиотерапия здесь пока еще служит только вспомогательным методом, но мы, конечно, не можем сказать, что нам в этой области принесет близкое будущее.
Значительное увеличение числа страдающих диабетом следует объяснять прежде всего конъюнктурой, которая, с одной стороны, привела и приводит к повышению жизненного уровня и чересчур обильному! питанию населения, с другой — к увеличению душевных волнений: последние, как известно, могут вызывать скрытую форму диабета. Тем самым диабет сделался важной социально-медицинской проблемой, особенно в связи с его поздними последствиями: развитием артериосклероза, поражением органа зрения и склерозом почек. (Они зависят от изменений в капиллярах, которые расширяются, утолщаются и становятся ломкими, что вызывает осложнения.
В данном случае ранний диагноз имеет решающее значение, а ввиду широкого распространения страдания и его опасных осложнений необходимы организационные мероприятия, которые позволили бы рано выявлять случаи так называемой латентной сахарной болезни. При последней имеется предрасположение к диабету, выражающееся после приема пищи, богатой углеводами, в появлении сахара в моче и в повышении артериального давления; это повышение артериального давления снова исчезает после того, как человек возвращается к нормальному питанию. Выявлять такие случаи не легко, но это возможно посредством пробной нагрузки, и тогда делаются соответствующие назначения. В настоящее время мы, кроме того, располагаем наличием сульфаниламидных препаратов, принимаемых в виде таблеток и наряду с диетой достаточными, чтобы позволить нам в большинстве случаев справиться с этой серьезной болезнью.
Помимо названных трех групп болезней, внутренняя медицина знает и другие проблемы, еще ожидающие разрешения.
С внутренней медициной граничит неврология; ее круг также широк. Наиболее обширна группа нейро-ве-гетативных заболеваний, которые можно назвать заболеваниями нашего времени. Больные с жалобами на нейро-вегетативные расстройства составляют эколо половины всех пациентов как врачей, занимающиеся общей практикой, так и врачей-специалистов, и чи:ло таких больных, по-видимому, может еще увеличиться. Проблема нервных расстройств возникла уже в последние десятилетия XIX века и такие выдающиеся психиатры, как Краффт-Эбинг и Эрб, много занимались вопросами нервности своего времени. Но наблюдавшиеся тогд(а нервные расстройства были иного, более общего характера, и их называли «неврастенией» (нервная слабости),, между тем. как в наше время, как известно, на пер[вом плане стоят неврозы органов, которые, несомненно, дают более неблагоприятный прогноз, чем прогноз при неврастении, наблюдавшейся в XIX веке; ведь также и инфЬркт сердца иногда начинается с нервного расстройства1. Краффт-Эбинг точно так же, как это делается в настоящее время, объяснял возникновение нервности успехами!цивилизации. Он писал: «Современный культурный человек никак не может считаться добродушным, спокойным и здоровым». Что сказал бы он, если бы ему пришлЪсь судить об образе жизни современного цивилизованного человека и изучать его специфические болезни? Нейро-вегетативные расстройства в_настоящее.время следует рассматривать как вредности, связанные не с культурой, а с цивилизацией1, и врачи обыкновенно пытаются их устрапять или ф них лечить только тогда, когда их последствия уже стали вполне ясными. Они начинаются с общего чувства нервности и доходят до" различных неврозов органов. Подобные расстройства наблюдаются не только у людей, в овоей деятельности занимающих главенствующее положение.и'.несущих-большую ответственность, но и средних люде,й,,...муж.чин и женщин, занимающих скромное положение. В связи с этими расстройствами люди принимают большие количества так называемых тран-квиллизаторов, т. е. средств, будто бы успокаивающих нервную систему; особенно в Северной Америке их поглощают в количествах, угрожающих здоровью населения. Ибо этими средствами легко начинают злоупотреблять, так что даже возникает мания, с которой затем психиатрам приходится бороться. Поэтому психиатры во избежание злоупотреблений и развития мании требуют, чтобы такие средства отпускались только по рецептам.
Между душевными состояниями, которые когда-то назывались неврастеническими, а позднее — невротическими, и другими, относящимися к области «большой» психиатрии, наблюдаются постепенные переходы, и дело специалиста — провести соответствующие границы. Последние смещались в разные эпохи; это зависит частично от образа мыслей того или иного времени, частично от научных достижений, а главным образом также и от гуманистической установки по отношению к этой проблеме. Изучение анатомии, физиологии и патологии головного мозга способствовало большим успехам в этой области, после того как мы стали располагать новыми научными методами исследования и записи состояния больного.
Психиатрия в основе своей получила новое направление, когда терапия пошла по совершенно иному пути в отличие от того, по какому она шла на протяжении столетий и тысячелетий.1 Wagner-Jauregg, применив лечение лихорадкой, доказал, что в психиатрии органическое лечение вообще возможно; Фрейд своим аналитическим методом положил начало психотерапии. И. П. Павлову мы обязаны открытием взаимосвязей между психическим и соматическим началами. Благодаря этому открытию мы можем глубоко понять существо психики и ее значение для соматических процессов. Когда была установлена-возможность терапевтически воздействовать на душевные болезни, начались фармакологические исследования н стала развиваться фармацевтическая промышленность, поставившая себе целью создавать препараты, которые смогли бы помогать душевнобольным. Возникли и другие методы, например терапия шоком, с успехом применяемая при одном из наиболее ч|астых психозов— шизофрении. К ним относится также и развитие электроэнцефалографии, столь важной для диагностики. Часть дефектов умственного развития, несомненно, следует объяснять повреждениями плода во время его утробной жизни; они едва ли доступны действию лекарств. Для этой группы больных остается лишь возможность применить лечебную педагогику, требующую большого труда и не сулящую особых успехов. Но и в этой области решающим является этический! момент, и говорить о жизни, лишенной ценности, никто не вправе. Психофармакологические, т. е. действующие на душевный мир, средства образовали значительную группу в рамках учения о лекарствах. Одни из них только успокаивают и устраняют чувство страха, другие улучшают настроение, третьи влияют на~спос6бность воспринимать и на ясность^мыслей и т. д. Поводом к усилению стремления создавать такие препараты послужило следующее событие: 16 апреля 1943 г. — это был исторический день для развития психофармакологии — химик А. Гоффманн после лабораторного опыта с лизергокислым диэтилами-дом (LSD) заболел при необычных явлениях, и у него наблюдалось странное душевное состояние, хотя он получил ничтожную дозу этого препарата. Этот опыт на самом себе и его последствия побудили к изготовлению других препаратов, так как состояние, в каком находился А. Гоффманн, напоминало шизофрению. Поэтому к проблеме душевных расстройств подошли с точки зрения биохимии, создали препараты, противодействующие LSD, и получили средства, которые могли действовать против психозов.
В настоящее время мы уже располагаем значительным числом психофармакологических лекарств. Ряд веществ помогает при депрессиях и меланхолии, против которых, мы ранее, располагали только опием. Эти препараты можно применять не только в клинике, но и в домашней обстановке, если обеспечены строгий контроль ^дозировки и наблюдение.над побочными действиями.
Выписывая таких больных из клиники (даже под расписку), следует проявлять особую осторожность, так как у таких больных часто наблюдаются рецидивы и склонность к самоубийству. Это, несомненно, одна из труднейших проблем в психиатрии. В конфликтных ситуациях и при неврозах психофармакологические средства не заменяют психотерапии, но подкрепляют ее, влияя на симптомы, связанные с эмоциями (страх, напряженное состояние, возбуждение).
Терапия лекарствами, действующими на психику, таит в себе возможности осложнений и опасности. Даже при обычной дозировке некоторые лекарства способны вызывать двигательные, психические и вегетативные побочные явления: расстройства движений, бредовое состояние, нарушения кровообращения, симптомы со стороны кишечника; все перечисленные явления могут наблюдаться как осложнения этой терапии, но польза последней преобладает над ними.
В течение некоторого времени учение о детских болезнях было частью внутренней медицины, хотя уже в древнейшие времена были врачи, работавшие преимущественно в этой области. Но самостоятельное развитие педиатрии стало возможно только в XIX веке, когда от медицины в целом начали отделяться различные специальности и достижениями своими доказали, что такая специализация соответствовала интересам больного; однако она проводилась медленно. Развитие педиатрии частично зависит и от улучшения социального положения населения. После того как система воспитательных домов для подкидышей была заменена иными мероприятиями, значительно уменьшилась смертность среди грудных детей; ведь в наше время положение смертности в течение первого года жизни — важная задача не только в недоразвитых странах, но и в Европе. Здесь можно будет говорить о действительном успехе только тогда, когда смертность достигнет того минимума, через который уже невозможно перешагнуть. Цифра смертности грудных и совсем маленьких детей станет мерилом культуры.
Крупные успехи педиатрии начались после нескольких важных открытий, как получение противодифтерийной сыворотки, в котором можно было увидеть начало нового пути, как туберкулиновая реакция, которую предложил Клеменс Пирке; она положила начало подлинной борьбе с детской смертностью от туберкулеза. Когда же врачи получили возможность применять сульфаниламидные препараты и антибиотики, то в области детских болезней произошла глубокая перемена и многие из них перестали вызывать страх у матерей. Это относится главным образом к дифтерии, скарлатине и столбняку. Была разработана схема прививок и повсеместно введена одновременная прививка против трех или четырех инфекционных болезней. Начиная с 1963 г., стали с большим успехом применять прививку против полиомиелита; этот метод приобрел величайшее профилактическое значение, а случаи полиомиелита, ранее внушавшего такой ужас, в течение весьма короткого времени стали редкостью. Так как предохранительная прививка против этой инфекционной болезни производится через рот, то этот метод быстро распространился, и можно полагать, что инфекционный детский паралич совершенно исчезнет в течение короткого времени. Результаты исследований в этой области, произведенных Солком и Сэбином, — величайший успех в рамках современной педиатрии.
В настоящее время предохранительные прививки против инфекционных болезней, опасных для детей, разработаны хорошо и, если матери придерживаются установленного порядка их, то достаточная защита против ряда болезней обеспечена. Рахит, широко распространенный в прошлом, теперь успешно предотвращается приемом витамина. D, который дают маленьким детям.
Мы узнали о существовании некоторых новых детских болезней, в частности £ поражении глаз, связанном с развитием соединительной ткани позади хрусталика, возникающей у недоношенных детей, находившихся в кувезах1. Предотвратить наступление слепоты у грудных детей удалось только после того, как выяснилось, что причиной заболевания является чрезмерное содержание кислорода в воздухе кувеза.
Удалось также распознать причины некоторых пороков развития, возникающих во время утробной жизни, и по меньшей мере частично их устранить. Прежде всего это касается новорожденных, появившихся на свет с тяжелой желтухой и погибающих от разрушения крови, если им не будет оказана помощь. Выяснено- значение фактора «резус», т. е. фактора несоответствия унаследованных- факторов крови, полученных от обоих родителей. В настоящее время существует возможность спасать таких детей, производя им полную замену крови. Исследования крови родителей своевременно укажут врачу на эту опасность, и поэтому замена крови производится тотчас же после рождения ребенка. Упомянем также и о та-лассемии, особой форме малокровия, принадлежащей к наследственным болезням и часто наблюдаемой в бассейне Средиземного моря. Увеличивающиеся возможности путешествовать и пребывание иностранных рабочих привели к тому, что теперь эта болезнь может наблюдаться также и там, где она прежде не была известна. Наблюдаются разные степени тяжести этого страдания, причем опасной считается только тяжелая форма таллассемии. Сущность болезни заключается в том, что при ней железо, эта столь важная составная часть крови, не воспринимается организмом. Если этой болезни не распознают и сочтут ее одной из частых форм анемии и назначат препарат железа, то это принесет ребенку вред вместо того, чтобы помочь ему.
Большее значение во всех частях света имеет производящееся в последнее время изучение врожденных пороков развития. Ранее такие пороки развития, как заячья губа, волчья пасть, порок сердца, уродство со стороны конечностей, считались роковой трагедией, с которой оставалось смириться; в настоящее время установлено, что эти пороки развития вызваны причинами устранимыми, если их удается выяснить. Прежде всего оказалось, что некоторые матери таких детей в начале своей беременности перенесли краснуху. Связь между краснухой и пороком развития в настоящее время уже не вызывает сомнений. Также и другие вирусные заболевания могут вызывать у плода пороки развития. Поэтому, насколько это возможно, мать в первые месяцы ее беременности следует оберегать от заболевания краснухой и другими вирусными инфекциями. Разумеется, это удается только до известной степени, но все-таки очень важно обращать внимание женщин на эту опасность.
Одну из проблем новейшей педиатрии составляют последствия повреждений головного мозга у детей. Мы теперь знаем, что здесь может помочь современная лечебная педагогика. При этом проводить лечение должно не одно лицо; здесь нужны усилия всего коллектива; сообща должны работать педиатр, психиатр и педагог, как это и делается в клиниках.
Поведение родителей по отношению к пострадавшему ребенку в большинстве случаев зависит от врача, который им сообщает диагноз и прогноз. Некоторые родители тотчас же отдаляются от ребенка, другие же именно ввиду его жалкого состояния начинают относиться к нему с еще большей любовью. Будет ошибкой чересчур много обещать родителям в результате лечения, но также неправильно впадать в нигилизм, ничего не делать н подавать родителям надежду на время половой зрелости, когда должно наступить улучшение. У детей с повреждениями головного мозга никогда не бывает одного только локализованного расстройства; у них бывает изменена вся личность, поэтому и лечение должно быть тоже многосторонним. Предпосылкой для лечения всегда является личный контакт между врачом, родителями и ребенком, постоянная возможность беседовать и советоваться, причем главное бремя лежит, разумеется, на матери.
Лечение приносит наилучшие результаты при припадках судорог, исходящих из головного мозга (эпилепсия). При этих состояниях врачи в течение очень долгого времени применяли только бром, а впоследствии люминал — после введения гидантоинов в лечении произошел полный переворот. Пересадка гипофиза также давала ободряющие результаты.
Намного проблематичнее лечение слабоумных детей. Стена, перед которой мы стоим, часто непреодолима, но все-таки удается достигнуть заметного улучшения, но конечно, не излечения. В венской детской больнице особенно занимались монголизмом — наиболее частой формой детского слабоумия. Лечение заключается, как в. свое время предложил Nobel, во введении препаратов щитовидной железы, которые, однако, помогают при недоразвитии этой железы. Наряду с этим применяется рентгеновское облучение определенных частей головного мозга и периферических желез. Другие врачи предпочитают пересадку передней доли гипофиза. В течение 10 лет этот способ был применен на 1000 детей; в результате пришли к заключению, что этим оказывается воздействие на всю гормональную систему и на вегетативную нервную систему. Данная форма гормонального лечения, по-видимому, единственная успешная, и поэтому ее предпочитают в этой венской больнице.
При монголизме большое значение придается приему витаминов, особенно витаминов В6 и Bi2, которые следует давать в больших дозах. При монголизме необходимы также и неорганические вещества и редкие элементы. Таким путем удавалось улучшать общую активность ребенка. Большие трудности доставляет беспокойное поведение детей с повреждениями головного мозга. С одной стороны, мы хотим повысить их активность, с. другой — нужно снова добиться ее угнетения, иначе уход за такими детьми будет чересчур труден. Для больничного лечения особенно ценны новейшие успокаивающие лекарства (психофармакологические средства). Они успокаивают детей, не нарушая их умственной активности. Таким образом можно привести многих детей в такое состояние, что они могут посещать детский сад или школу, ибо только теперь они становятся терпимыми в коллективе. Эти препараты являются подлинным шагом вперед в лечении детей, перенесших повреждение головного мозга.
Весьма трудную область представляют собой спастические параличи у детей, перенесших повреждение головного мозга. Лечение бывает очень затруднено особенно тогда, когда умственные способности ребенка недостаточны, чтобы он мог сознательно помогать лечению. При этом главное место занимают физиотерапия, массаж, двигательные упражнения, ортопедические мероприятия и непрерывные небольшие упражнения в виде сгибания, разгибания и хватания. Все это требует большого труда, но дает ободряющие результаты, и это следует приветствовать тем более, что речь идет о детях, которым врачи ранее даже не пытались помочь. Если такие дети, наконец, начинают самостоятельно ходить, то уже достигнуто многое, тогда улучшается их внешний вид и возможны успехи в их умственном развитии. Иногда улучшения достигаются ортопедическими операциями, что зависит от особенностей каждого случая.
История дерматологии, учения о кожных болезнях, восходит к древности. В средние века врачи должны были уделять им особое внимание, так как в связи с дурными гигиеническими условиями, войнами, походами и осадой городов число людей с болезнями кожи непрерывно увеличивалось. Современная дерматология начала развиваться только в XIX веке и увенчалась успехом после того, как Hebra привел кожные болезни в систему. Он же ввел в терапию постоянное пребывание больного в ванне. Двадцатый век наряду с разработкой препаратов кортизона ознаменовался переворотом в дерматологии, и не одну кожную болезнь, перед которой медицина была ранее бессильна, стало возможным излечить благодаря применению кортизона. Вскоре выяснилось, что кортизону свойственны побочные действия, но, несмотря на это, его следует считать весьма ценным средством в дерматологии.
Некоторые кожные болезни широко распространялись в связи с войнами, например чесотка; после второй мировой войны наблюдались многочисленные заболевания микозами, т. е. грибковыми поражениями. Против некоторых микозов хорошо помогает недавно созданный препарат гризеофульвин^ который принимают в виде таблеток; нсгон действителен только против определенной группы грибков; другие виды грибков устойчивы по отношению к этому препарату. Также и в этой области химиотерапия ищет новых возможностей применения, и это тем важнее, что микозы вследствие своего распространения в связи с водным спортом превратились в эпидемическую болезнь.
Наряду с кожными заболеваниями в клиниках изучают и лечат венерические болезни, хотя они не всегда дают симптомы со стороны кожи. Среди трех важнейших венерических болезней — гонореи, сифилиса и мягкого шанкра, гонорея находится на первом месте по частоте заболеваний. Несмотря на то что она сопровождается осложнениями, она долгое время считалась неопасным заболеванием, хотя и весьма тягостным вследствие длительного лечения; впрочем, именно здесь недооценка была неправильна. Ибо у женщины эта инфекционная болезнь может вызывать воспалительные процессы, длящиеся годами и каждый раз требующие лечения или, наконец, хирургического вмешательства; у мужчин на перенесенную гонорею иногда указывают урологические осложнения и бесплодие. Современное лечение сульфаниламидным препаратом или антибиотиком в большинстве случаев прерывает острое течение заболевания в продолжение нескольких дней, что следует считать огромным успехом.
Также и сифилис в настоящее время полностью излечивается в относительно короткое время. Когда-то он внушал ужас множеству людей; теперь лечение его не связано с затруднениями. Переворот в лечении этого заболевания произошел тогда, когда Эрлих создал сальварсан, и после того, как для лечения стали применять висмут. Но великая стерилизующая терапия этим еще не была создана. Это произошло только после второй мировой войны, когда была признана ценность пенициллина как средства против сифилиса, средства настолько мощного, что его в настоящее время можно считать средством выбора, и всякое иное лечение расценивается как неправильное. Применение пенициллина для лечения сифилиса подало надежду на возможность уничтожить венерические заболевания, и быстрое уменьшение числа таких больных, казалось, подтверждало эти надежды. Но через некоторое время снова было установлено быстрое увеличение числа случаев венерических заболеваний как в США, так и в других странах. Это, конечно, зависит не от ослабления действия пенициллина, а от экономических и социальных условий, а также от увеличения поездок за границу и связанного с этим ослабления нравственных устоев.
Все эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время венерические болезни снова являются проблемой здравоохранения во всем мире и притом проблемой, разрешить которую медики бессильны, так как не могут добраться до источников инфекций, хотя и располагают превосходными средствами для борьбы с самими болезнями.
Большие достижения в области фармакологии, техники наркоза (анестезиологии) и оперативной хирургии обогатили также и акушерство, и гинекологию. В родильных домах изменилось, правда, немногое, но благодаря применению антибиотиков родильная горячка стала еще большей редкостью, чем это было достигнуто благодаря Земмельвейсу, а так как, кроме того, роды теперь происходят почти исключительно в стационарах, то трудности, возникающие во время родового акта, могут быть тотчас же определены и устранены. Все это, разумеется, сильно уменьшает смертность в этой области. Роды на дому, конечно, имеют некоторые преимущества и поэтому в настоящее время снова появились течения в их пользу; но в целом родоразрешение в стационаре связано со столькими преимуществами и для матери, и для ребенка, что высказываться в пользу родов на дому не следует. Шагом вперед в акушерстве является и родоразрешение посредством вакуум-аппарата: наложение акушерских щипцов заменяется применением присас
Древнее положение — предупредить болезнь легче, чем вылечить от нее — остается в силе. Но ясно, что профилактика и социальная гигиена смогли развиться и составить часть медицины только после того, как для этого были созданы предпосылки. И если в XX веке все врачи и все лица, ответственные за здоровье населения, прониклись сознанием важности профилактики так глубоко, что в настоящее время вопросы социальной гигиены и профилактики рассматриваются на особых конгрессах и на страницах специальных журналов, то это вполне обоснованно.
Первые мысли в духе социальной гигиены были высказаны в научной форме в XVIII веке, когда венский врач Иоганн Петер Франк составил правила по полицейской медицине, являющиеся сочетанием положений официального здравоохранения и судебной медицины, и когда предложенная Дженнером предохранительная прививка против оспы распространилась в цивилизованном мире того времени. В настоящее время социальная гигиена сделалась самим собою разумеющимся требованием, удовлетворять которому стараются все ответственные за это лица, причем Всемирная организация здравоохранения прилагает усилия, чтобы восполнить все пробелы, еще имеющиеся в этом или время от времени появляющиеся.
Прежде всего это, как можно понять, относится к инфекционным болезням. Распространение заразных болезней — трагическая глава в истории человечества, и только социально-гигиенические меры, касающиеся всего населения земного шара, могут устранить эти эпидемии. Против некоторых из этих повальных болезней мы располагаем еще малопригодными средствами; достаточно вспомнить о волнах гриппа, прокатывающихся по всем странам и иногда уносящих много жертв. Хотя это чисто медицинские проблемы, проходить мимо их социальной стороны нельзя. В то время, когда Франк писал свои труды, положение неимущих слоев населения было жалким, и Франк мог с полным основанием опубликовать брошюры под названием «Бедность как причина болезней». Он видел нужду, видел ее как врач, усматривая в ней источник ряда вредностей для здоровья.
Наряду с этими тяжелыми состояниями туберкулез и рахит, алкоголь и сифилис уносили свои жертвы. Взаимосвязи между социальной нуждой и состоянием здоровья, т. е. болезнью, были достаточно ясны, и еще в 1945 г. казалось, что возвратилось прежнее положение— «связь между изобилующим клопами жильем, туберкулезом и детской смертностью».
Но времена уже изменились к лучшему. Гигиенические навыки, социальные завоевания и возможности предупреждения заболеваний уже стали достоянием значительной части населения; стремление повысить жизненный уровень сделалось всеобщим, экономические и политические соображения действовали как сила, заставлявшая государственных деятелей включить в свою программу также и вопросы социальной гигиены. Положительная сторона всего этого известна всем. Социальная гигиена и социальное страхование изменили и обеспечили жизнь цивилизованного человека в ее основе.
Но теневые стороны нашей жизни не отпали. Ясным примером этому служит «болезнь руководящих работников». Как известно, ею страдают не только директора предприятий, но и все ответственные лица, и чем более машина заменяет человека, и чем больше требуется внимания и сознания ответственности, чтобы действовать в интересах дела, тем большей становится нервная нагрузка, так что каждый становится «руководящим работником», попадая в этот опасный круг. Каждый, кто работает у машины или как руководитель, подвергается этой опасности. Затем возникают и другие важные проблемы: скудность раздражителей при поточной работе, чрезмерная смена раздражителей в городе, нарушение биологического равновесия в связи с перестройкой характера, много раз требующейся в обыденной жизни, и часто бессмысленным и даже опасным использованием досуга, столь далеким от его назначения.
Примером этому являются грозные цифры несчастных случаев на транспорте, сводящие на нет значительную часть достижений социальной гигиены и представляющиеся неизбежными на Западе, так как там отсутствует первая предпосылка к их устранению, а именно социальная воля каждого человека, забота о ближнем. Удастся ли нам разумно овладеть атомными силами, которые мы развязали и которыми по праву можем гордиться? Это покажет только будущее.
Все это только частности. На протяжении многих столетий ядром общества является семья; поэтому семья является центральным звеном всякой социальной гигиены и заслуживает широчайшего рассмотрения1.
1 Автор, безусловно, прав, утверждая., что семья заслуживает самого серьезного внимания со стороны социал-гигиенистов, но его тезис о семье как центральном звене всякой социальной гигиены слишком категоричен, не соответствует содержанию и направленности основной массы социал-гигиенических исследований, и с ним в принципе трудно согласиться. Даже основоположники буржуазной социальной гигиены А. Гротьян, Л. Телеки, А. Фишер и др. рассматривали ее как науку о влиянии социально-экономических условий на состояние здоровья «целых народных слоев», «определенных классов населения, например, беднейшего населения в городе и деревне», «больших народных масс» и т. д. Тенденция изучения состояния здоровья больших групп и классов населения в зависимости от их социально-экономического положения была и остается основной на протяжении всей истории социальной гигиены.
В послевоенные годы, действительно, развитие буржуазной социологии и социальной гигиены характеризуется тем, что отдельные социологи и социал-гигиенисты переключают свое внимание с изучения больших социальных групп на малые социальные коллективы, на малые группы, подменяют социологические законы биологическими и психологическими закономерностями (микросоциоло-гня, или социометрия Морено, и др.). Как показывают исследования советских авторов, некоторые методики изучения малых групп, в том числе и семьи, могут принести пользу при их адекватном применении, однако методологическая порочность указанной подмены приводит буржуазных авторов к выводам, которые не выдерживают серьезной критики. — П р и м. р е д.
Но и здесь мы должны сказать: при любом устройстве общества, основанном на этике, речь идет о взаимном обеспечении. «Do, ut des» (я даю, чтобы ты давал) не формула оппортунизма, но при правильном понимании сущность общества; это — само общество. Это относится ко всем сторонам жизни и поэтому также и к социальной гигиене. Я, отдельная личность, требую от. тебя, общества, чтобы ты помогало мне, если я заболею, если я больше не смогу работать, если я стану стар, и чтобы ты мне помогало не из сострадания, а в ясном сознании своего долга, т. е. на законном основании, а я, отдельная личность, отдаю тебе за это свою силу в работе, силу своих рук и свои творческие способности. Вот таково взаимное обеспечение; назвать это иначе нельзя; это — социализм, но не в политическом, а в социальном, гуманистическом значении этого понятия.
Все проблемы социальной гигиены и здравоохранения, разумеется, касаются всего населения и прежде всего семьи. Все, что лежит в рамках семьи, имеет значение для социальной гигиены. Насущным вопросом нашего времени является проблема работающей женщины, во всяком случае в странах Западной Европы, хотя следует сказать, что женщины всегда работали уже с давнего времени и помногу; особенно тяжелую работу несут они в сельском хозяйстве. Но форма и характер работы в настоящее время существенно изменились по меньшей мере для большей части населения.
Если говорить об одинаковой работе женщины и мужчины, то все-таки следует соблюдать некоторые основные правила, связанные уже с физиологией. Этого требует ритм женского организма и материнства; кроме того, речь идет не только о физиологии, но и о психике женщины, о ее нервной лабильности и чувствительности. Со всем этим связано наблюдающееся в цивилизованных странах увеличение частоты преждевременных родов, ставшее проблемой: число детей, весящих при рождении меньше 2 кг, значительно увеличилось. Это связывают с работой женщины вне ее дома и с сотрясениями ее организма во время дальних поездок на работу и с работы. Все проблемы, возникающие в семье, относятся к социальной гигиене и профилактике. Они начинаются во время беременности, при рождении ребенка, во время кормления грудью, продолжаются в школьные годы, сопровождают взрослую женщину до самой старости. В течение этого времени требуется множество гигиенических мер, и все они должны оберегать здоровье, т. е. служить целям профилактики. В настоящее время к ним присоединился ряд задач. Нашей целью может быть одно: довести человека до самой границы его биологического возраста так, чтобы его к концу жизни не посетили ни болезни тела, ни болезни души и не лишили его радости жизни. Это, конечно, только программа на будущее, но мы должны приблизиться к ее осуществлению.
Если мы попытаемся рассмотреть изменения, которые происходили в истории медицины со времени ее возникновения, а в течение последних десятилетий приняли такие огромные размеры, что мы можем говорить о перемене в медицине, то мы должны будем признать, что в отношениях между врачом и его больным произошла перемена, которая должна была изменить ранее существовавшее положение. Наше время с его тенденцией к массовости изменило также и отношение между врачом и больным. Раньше эти отношения были вполне индивидуальными. Врач, занимавшийся практикой уже в течение ряда лет, хорошо знал людей, прибегавших к его помощи, и часто еще с детства знал, какие болезни они перенесли в прошлом, их конституцию, а также и материальные и иные обстоятельства в семье, и между ним и его больным уже давно установились связи и взаимное доверие. Каждый член семьи больного знал, что он может обратиться к этому врачу не только по поводу физического недуга, но и в случае душевных волнений.
Когда в цивилизованных странах было введено социальное страхование, эти отношения доверия еще сохранялись в течение некоторого времени, но затем положение постепенно изменилось, и теперь в большинстве стран застрахованный больной, который может выбирать среди своих врачей, и кассовый врач, который получает талон от каждого больного, являются партнерами, которым едва ли предоставлена возможность хотеть большего или предложить больше того, что требуется в момент консультации. Это, разумеется, нежелательное положение. Больному врач нужен не только ввиду его знаний и умения, но ввиду его человечности и человеколюбия. Уже слово врача является лекарством, и врач, не обладающий такими качествами, не может быть хорошим врачом.
В исчезновении этого взаимного доверия между врачом и оольным частично виновата специализация. В большом проценте случаев врач направляет больного к специалисту, который, естественно, не может создать атмосферу доверия, какую ранее создавал домашний врач. Времена изменились, а вместе с этим должны были измениться также и отношения, связанные с деятельностью врача. Внедрение техники в медицину, тенденция к уравниванию, принцип массовости изменили облик врача и больного, а так как мы все еще можем сравнивать с недавным прошлым, то возникла неудовлетворенность нынешним положением в области врачевания.
Главным Препятствием, конечно, является перегрузка врача. Кассовый врач, ежедневно принимая по 50— 60 больных, не может уделить каждому из них нужное время и вступить с ним в плодотворную беседу или хотя бы объяснить ему суть дела и указать на неразумность или на неисполнимость многих из его требований. Поэтому будет напрасной и борьба, которую врач должен вести против чрезмерного приема лекарств, так как у врача нет времени сказать все, что нужно. К сожалению, в эпоху, когда в медицине были достигнуты такие большие успехи на пользу больному, многие люди не проявили понимания смысла терапии и того пути, на который врач должен вступить в интересах больного. Поэтому мы видим также и рост знахарства и шарлатанства.
В настоящее время значительная часть больных, впервые обращающихся .к врачу, отягощена психически и поэтому требует психотерапевтического подхода к своим жалобам. Но именно это занимает особенно много времени и поэтому обременительно для кассового врач."?; с другой стороны, этого недостаточно, чтобы направить больного к специалисту. Поэтому так много таких больных практически остается без лечения, пока у них не появятся ясные соматические расстройства, например жалобы со стороны сердца ангинозного характера, которые было бы возможно предотвратить при условии своевременного психотерапевтического вмешательства.
Больной, однако, часто не хочет даже слушать ничего из того, что врач говорит ему. Он совершенно не хочет изменить что-либо в своих привычках — ни вести более размеренную жизнь, ни ограничить курение и притом несмотря на настоятельные советы врача. Поэтому мы видим много случаев сердечных инфарктов, возникающих во время или вскоре после отпуска, так как в настоящее время отпуск не сопровождается отдыхом. Врач видит все это, но не может с этим бороться, так как в большинстве случаев его связи с больным ослабели. Поэтому врачу нашего времени приходится труднее, чем было раньше, если он хочет одновременно быть и философом в духе Гиппократа. Границы возможностей врача всегда были стеснительны для него. Как врач он охвачен сильнейшим желанием помогать и видит, что он этого не может, так как в медицине еще много пробелов, а больной, даже если за себя боится, мало ему помогает.
Но мы знаем также, что таких врачей становится все меньше и меньше. Высшая школа, вероятно, тоже виновата в этом. В небольших университетах положение, возможно, лучше, но в больших университетах со множеством студентов именно первые семестры часто оказывают на будущих медиков неблагоприятное влияние; они часто отнимают у них идеализм, подавляют в них воодушевление к их будущей профессии, а ведь его надо испытывать и сохранить, если хочешь быть врачом.
Молодой студент впервые на деле сталкивается с медициной на лекциях по анатомии и при работе на трупах. Некоторые анатомы излагали этот, конечно, сухой предмет увлекательно. Таков был Hyrtl, его учебник интересен и в наше время. А как скучно большинство профессоров излагает сегодня учение-о-.строении человеческого тела! На лекциях, которые должны быть началом врачебной деятельности, определяется судьба будущего врача. Но никто из лиц, утверждающих профессора, не спрашивает, является ли кандидат также и хорошим преподавателем; от него только требуются специальные знания, а ими, он, конечно, располагает.
В больших университетах создать контакт между профессором и учащимся, конечно, трудно, но это было бы очень важно. Читающий лекцию должен стараться разъяснить студенту сущность врачебной деятельности и прививать ему идеализм, которого профессия врача безусловно требует. Многие врачи на протяжении многих лет страдают от того, что они не нашли того, чего искали и что их побудило обратиться к изучению медицины. Они от этого буквально страдают, но, наконец, находят свой путь; поэтому старые врачи бывают удовлетворены своей профессией только тогда, когда они сами создали ее для себя.
Многие современные врачи страдают также и от болезни нашего времени — стремления заработать побольше денег, чтобы иметь все то, что есть у других. Подобное стремление, разумеется, наносит вред врачебному сословию, если в настоящее время много говорят о кризисе в медицине или по меньшей мере о симптомах кризиса, то в этом повинна также и такая материалистическая установка.
Также и сама медицина порождает чувство некоторой неудовлетворенности. Врач видит большие успехи медицины; болезни численно уменьшились, многие из них практически исчезают, с острыми заболеваниями часто легко удается справиться; но число больных растет, и значительную часть больничных коек занимают хронические больные, которых приходится преждевременно переводить на пенсию.
Следует признать, что многие врачи видят теневые стороны современной медицины, думают о них и не боятся публично высказывать своп сомнения. Вообще следует сказать, что в медицине стала проявляться большая честность. Если в клинике закончилось наблюдение над случаем необычного течения болезни, то профессор обыкновенно посвящает лекцию эпикризу, и говорит о связанных с ним трудностях диагностики и терапии; после смертельного исхода он вместе с ассистентом присутствует при вскрытии трупа и знакомится с патолого-анатомическими данными. Затем он может сообщить их, читая лекцию, и сказать об ошибках, допущенных при диагностике, а может быть, и при лечении. Тема диагностических ошибок в настоящее время не затемняется, а откровенно разбирается. Так это и должно быть, желание знать правду должно утвердиться в каждой науке, в частности, и в медицине.
В практике часто бывает трудно узнать истину, даже если было произведено достаточное число исследований. Также и это связано с недостатком времени, часто не дающим врачу составить себе ясное представление о характере и особенностях больного и об условиях его жизни.
Многие заболевания неясны; объективно им, пожалуй, не придают значения, но субъективно они беспокоят данное лицо, и корни их связаны с условиями жизни. Многое из того, что порождает жалобы и относится к области вегетативной нервной системы, поддается разъяснению только в том случае, если врачу известны особенности условий жизни больного. Узнать правду не всегда легко прежде всего потому, что для этого требуется достаточное время, которым врач в большинстве случаев не располагает. Ему следовало бы знать семейные обстоятельства больного и условия его работы. Все это может помочь ему разобраться в жалобах больного. Принесет ли это больному излечение, вопрос особый, так как врач только в редких случаях может устанить причины страдания. Но рассмотрение их часто ценно уже само по себе.
Именно потому, что слово врача так веско, он должен высказываться с осторожностью. Ведь большинство больных крепко держатся за то, что они услыхали от врача. При этом возможны и недоразумения, в которых, однако, чаще всего бывают виноваты близкие больного, склонные, разумеется, с наилучшими намерениями преувеличивать высказывания врача и даже приписывать ему то, чего он не говорил. Известны случаи самоубийств, вызванные тем, что родственники больного, по своему разумению, излагали ему правила воздержанной жизни, отравляющие ему жизнь; из-за этого он и решался на роковой шаг.
Многие полагают, что в будущем человечество не будет знать болезней. Автоматика, несомненно, делает успехи и, конечно, распространится и на медицину. Врач будущего включит в свою специальность также и социологию культуры и в своем мышлении и действиях будет представителем нового рода врачей.
Маловероятно, что население земного шара когда-либо перестанет болеть. Но можно допустить, что многое, в настоящее время приносящее страдания телу и духу человека, исчезнет. Многие медицинские проблемы ожидают разрешения, и в тысячах институтов исследователи работают, стараясь заполнить пробелы в наших 'знаниях. Наиболее глубокие исследования посвящаются борьбе против рака. Исследовательская работа в настоящее время ведется, конечно, не так, как велась во времена Пастера или Коха. Теперь только в редких случаях удается достичь значительных успехов простыми средствами; поэтому государства, в которых исследования в области медицины процветают, тратят на них большие средства. Но для разрешения, например, проблемы рака, вероятно, понадобятся еще большие средства. Также и по этой причине исследователи должны призывать к сохранению мира. Ибо если бы хотя бы часть денег, которые тратятся на вооружения, были обращены на исследования в области медицины, то человечество, несомненно, было бы уже избавлено от некоторых болезней, которые все еще тяготеют над ним.
Врач будущего, вероятно, должен будет заниматься не столько терапией, сколько профилактикой, но прежде всего он должен будет хорошо знать психосоматику и медицинскую социологию. Разбираясь в психосоматике н помня о профилактике, он сможет сохранить здоровье многим таким людям, которые в настоящее время неотвратимо обречены на заболевание.
Гуго Глязер связывает становление и развитие медицинского мышления с конкретными достижениями самой медицинской науки на разных этапах ее истории. Такой подход позволяет уяснить характерные особенности, специфику врачебной мысли. Однако нельзя согласиться с автором в попытке рассматривать развитие медицинской мысли обособленно от философии и в допускаемом им противопоставлении научного и философского мышления. Такое противопоставление справедливо лишь по отношению к идеалистическим, спекулятивным и метафизическим системам, без преодоления которых невозможны успешные поиски истины. Оно ошибочно по отношению к материалистической философии, особенно к диалектическому материализму.
Диалектико-материалистическое мировоззрение, основы которого были разработаны К- Марксом, Ф. Энгельсом и В. И. Лениным, является наиболее совершенной методологией научного исследования по своей сущности. Диалектический материализм — это наука о наиболее общих законах развития природы, общества и человеческого мышления. Он исходит из познаваемости мира и учит рассматривать истину как непрерывный процесс познания.
Заслуга классиков марксизма-ленинизма в разработке вопросов теории познания заключается прежде всего в доказательстве того, что познание представляет собой диалектический процесс отражения предметов и явлений реального мира, их закономерных связей и отношений на основе общественно-исторической практики человечества. Марксизм-ленинизм учит, что подлинно научный метод познания должен быть диалектическим потому, что диалектика свойственна самой действительности.
Классики марксизма-ленинизма' глубоко обосновали положение О: практике, как. об основе теории- позна-кия. Они показали, что практика —это основа формирования и развития познания, источник знания, сфера применения знаний и критерий истинности результатов процесса познания.
Утверждая столь высокое значение практики в теории познания, диалектический материализм вместе с тем не возводит ее в абсолют. В. И. Ленин писал: «Этот критерий тоже настолько „неопределенен", чтобы не позволять знаниям человека превратиться в „абсолют", н в то же время настолько определенен, чтобы вести беспощадную борьбу со всеми разновидностями идеализма и агностицизма»1. Относительность критерия практики проявляется прежде всего в том, что он не может всегда и во всех случаях подтвердить или отвергнуть то или иное представление, понятие. Кроме того, сама практика постоянно развивается и на каждом данном уровне своего развития носит исторически ограниченный характер.
Диалектический принцип конкретности истины представляет высшее требование, предъявляемое к определенности мышления. Введение в теорию познания требования конкретности и практики в качестве основы познания и критерия истины, исторический подход к изучению явлений обеспечивают самую подлинную и глубокую доказательность мышления.
Диалектический материализм имеет самое непосредственное отношение к проблеме мышления в медицине, поскольку изучает принципы процесса познания и указывает направление научным поискам, дает диалектическую логику суждений и доказательств, позволяющую правильно обобщать результаты клинической и экспериментальной работы. Освоение важнейших разделов марксистско-ленинской теории — диалектической логики и этики — обогащает врачебное мышление, 'правильно ориентирует в изучении сложных вопросов науки и жизни.
Нельзя игнорировать и того, что, несмотря на большую специфику, мышление в медицине развивалось в соответствии с общими законами теории познания. Так же, как в философи
Все даты в формате GMT
3 час. Хитов сегодня: 0
Права: смайлы да, картинки да, шрифты нет, голосования нет
аватары да, автозамена ссылок вкл, премодерация вкл, правка нет
- участник сейчас на форуме
- участник вне форума