Аллергия к грибам – актуальная проблема современности.
Заболотный Д.И., Пухлик Б.М., Пухлик С.М.
(Киев - Винница - Одесса)
Аллергические заболевания (АЗ) превратились в глобальную проблему современности [1]. Главными составляющими этой проблемы являются:
Существование значительной прослойки людей с определенными особенностями иммунной системы людей, реагирующими неадекватно на раздражители окружающей среды (атопики и др.) [2]. Наличие огромного количества аллергенов в окружающей человека среде. [3]. Обе вышеуказанные составляющие постоянно увеличиваются, что и обуславливает рост АЗ в большинстве стран мира [4,5].
В настоящей работе мы бы хотели остановиться на второй части проблемы, а именно – на роли аллергенов (АГ) и конкретно - грибковых АГ, информация о которых в нашей стране минимальна. Если неинфекционные АГ (пыльцевые, бытовые, пищевые, эпидермальные, инсектные) достаточно известны, производятся в Украине и наши аллергологи имеют значительный опыт с ними [6] , то микробные и грибковые АГ, в период существования СССР выпускавшиеся в России, исчезли из аллергологических кабинетов стран СНГ более 10 лет тому назад. Этот дефицит, к сожалению, не восполняется за счет импорта, поскольку грибковых АГ в Европе производится очень мало, а их цена является чрезмерно высокой для отечественного рынка. Реальным способом решить эту задачу является организация собственного производства грибковых АГ, как это нами было сделано в отношении неинфекционных АГ [7]. Однако, помимо обычных трудностей (экономических, научных и пр.), необходимо «почти с нуля» создавать отечественный рынок грибковых АГ, поскольку в Украине практически, нет специалистов, разбирающихся в этой проблеме, ушло поколение аллергологов, имевших опыт работы с грибковыми АГ. В связи с указанным, этой работой мы начинаем цикл статей о проблеме аллергии к грибам, имеющей важное значение не только для аллергологии, но и для многих других медицинских специальностей.
Грибы-микромицеты. Прежде всего следует остановиться на современных сведениях о грибах-микромицетах, среди прочих свойств, имеющих ряд нежелательных для человека качеств. Как указывает П.Н. Кашкин и Н. Д. Шеклаков [8], грибковые инфекции являются важной проблемой клинической медицины. Из потенциальных "болезней будущего" микозы превратились в актуальные "болезни настоящего". Возбудители микозов многочисленны и вызываемые ими заболевания человека и животных весьма разнообразны. Известное количество видов микроскопических грибов (микромицетов) уже достигает 200 000, ежегодно описывается до 1500 новых видов [9]. Реальное значение для клиницистов в настоящее время имеют около 100 видов грибов.
Известно несколько классификаций микромицетов. В основу одной из классификаций положен способ их размножения. Истинные грибы - эумицеты, по Kwon-Chung, [10] подразделяют на 4 класса :
Chytridiomycetes (хитридиомицеты), Zygomycetes (зигомицеты), Ascomycetes (филаментирующие и дрожжевые аскомицеты), Basidiomycetes (базидиомицеты). Хитридиомицеты и зигомицеты относятся к низшим грибам. Хитридиомицеты не патогенны для человека и животных. Среди зигомицетов следует выделить возбудителей микозов у человека – виды родов Mucor, Rhizopus, Absidia, Basidiobolus. К классу аскомицетов относят возбудителей большинства важнейших микозов: кандидоза, дерматофитозов, гистоплазмоза, бластомикозов, некоторых мицетом. К классу базидиомицетов относятся такие возбудители, как Cryptococcus neoformans, Malassezia spp., Trichosporon spp., Rhodotorula spp., Schizophyllum commune (к базидиальным грибам относятся также микромицеты – шляпочные грибы):
По морфологическим признакам микромицеты делятся на дрожжевые и мицелиальные Дрожжевые грибы состоят из отдельных клеток, которые размножаются бесполовым путем — делением или почкованием. Мицелиальные гри-бы относятся к многоклеточным организмам и представляют собой сеть ветвящихся нитей — гиф, которые могут образо-вывать споры. Плесень — это расположенные на поверхности пи-тательного субстрата органы размножения гри-бов. Она состоит из переплетенных гиф и спор и пред-ставляет собой аморфную массу, которая может иметь раз-ную окраску, форму и консистенцию [10].
Грибы занимают на Земле одно из важнейших мест [11]. Одни из них являются космополитами (Aureobasidium pullulans, многие аспергиллы, пенициллы), другие — эндемиками (Coccidioides immitis и др.). Они фактически освоили самые различные среды в биосфере, составной частью которой является и человек, находящийся в “окружении грибов”, а в некоторых случаях микромицеты вступили (или вступают) с ним во взаимодействие. Одни виды стали нормальными обитателями тела человека, другие - при определённых обстоятельствах - вызывают соответствующие заболевания — микозы, и, наконец, третьи способны сенсибилизировать макроорганизм и индуцировать аллергические состояния — микоаллергозы.
Размножение грибов условно увязывают с фазами развития и различают вегетативное размножение (проростковыми гифами, субстратным мицелием, почкованием, видоизмененными мицелиальными элементами - перфорационными гифами, апрессориями, гаусториями, геммами, ризоморфами, столонами, хламидоспорами и т.д.) и репродукционное - с помощью специальных органов, когда закладавается способность организма воспроизводить, как правило, большое число специализированных клеток размножения - спор или конидий. Споры (конидии) являются теми грибными структурами, которые, как правило, ответственны за микогенную сенсибилизацию и могут индуцировать развитие микоаллергии. Важными параметрами являются размеры спор, способность спор переноситься на далекие расстояния от места зарождения и длительность переживания во внешней среде при неблагоприятных условиях. Величина спор колеблется от 1-2 мкм до 20-40 мкм в зависимости от вида гриба и морфологии клеток размножения. Соответственно скорость оседания спор из воздуха достигает 50 мкм/с и более. Чтобы такие споры переносились воздушными потоками, достаточна скорость движения воздуха от 500-1000 мкм/с до 50 000 мкм (0,05м)/с и более для крупных спор (величиной до 40-70 мкм в диаметре) некоторых грибов [12]. Средняя масса споры у сумчатых грибов составляет 300-400 х10-9 мг при объеме около 300 мкм3 и поверхности 280 мкм2.
Грибные споры могут распространяться с помощью потоков воздуха -анемохория ( от греч. anemos - ветер, choreo - распространяюсь), а также с помощью воды -гидрохория, почвы - геохория, животных - зоофория, человека - антропохория. Наиболее ограниченной оказывается геохория, исключая те случаи, когда мелкие частицы обсемененной микробами почвы (пыль) попадают в воздух, например, в ветреную погоду, и могут заноситься на далекие расстояния. При колонизации почвенных субстратов образуются большие массы спор, которые могут распространяться различными путями, но, главным образом, воздушными потоками или с помощью насекомых и других животных.
В благоприятные сезоны года разнообразная пигментация спор грибов привлекает насекомых и птиц, к телам которых они могут прилипать или поглощаться в качестве корма с последующим прохождением через пищеварительный тракт, в котором споры могут подвергаться предварительной обработке с ускоренными прорастанием и вегетацией после выделения в окружающую среду. Доказательством антропохории являются замусоренные городские дворы и свалки, где плесневые грибы способны “процветать” в огромных количествах. Так, навозный гриб Coprinus sp. за один час может образовать 100 млн. спор, а за двое суток - около 5 млрд. Одна головка Aspergillus fumigatus дает около 65 тыс.конидий, из одной конидии за 24 часа может произойти 1000 головок аспергилла, дающего 65х106 спор. Из приведенного очевидно, что число спор грибов в м3 атмосферного воздуха может многократно превышать количество зерен пыльцы растений даже пики их пыления.
Грибы достаточно хорошо приспособлены к синтрофии с другими организмами и, как правило, обитают в ассоциациях с бактериями, грибами иных видов и родов, а также с более высоко организованными существами, например, из отдела Metazoa, тип Annelida (кольчатые черви).
Плесневые грибы могут расти практически повсюду. Специфические разновидности и концентрации, представленные в воздухе в различное время зависят от температуры, степени осаждения, преобладания ветров, сезонных климатических факторов, циклических изменений факторов солнечного света и темноты и атмосферной влажности. Способность плесневых грибов быстро занимать и населять подходящие экологические ниши в закрытых помещениях и на открытом воздухе, продуцировать и рассеивать огромные массы спор, возможно, объясняет их эволюционный успех в природе и их роль как источника аллергии. Грибы растут, умирают и распадаются, и люди почти всегда подвержены различным концентрациям частиц плесневых грибов дома, на работе или на открытом воздухе, который может завершиться сенсибилизацией атопических лиц. Тем не менее, число вдыхаемых пациентом частиц плесневых грибов в любой данный день, вполне предсказуемо. Некоторые случаи иногда связываются с действием плесневых грибов, которые растут в опавших листьях, в сараях. В закрытых помещениях споры присутствуют в течение года.
Жизнедеятельность грибов в различных условиях зависит также от освещённости. Грибы менее чувствительны к ультрафиолетовому облучению (УФО), чем бактерии, однако механизм губительного действия УФО при этом остаётся тем же, то есть под его влиянием имеют место спаривания тиминовых остатков в ДНК и свободно-радикальные процессы. Следовательно, увеличение продолжительности действия УФО повысит число погибших клеток грибов. Рассеянный солнечный свет менее губителен для микромицетов, чем прямые солнечные лучи. Однако, отношение разных видов грибов к освещённости не однотипно. Например, отдельные представители зигомицетов и аскомицетов обладают положительным фото(гелио)тропизмом (Mucor sp., Phycomyces sp., Sordaria sp.), отрицательный фото(гелио)тропизм наблюдается у прорастающих уредоспор ржавчинных грибов. Из-за отсутствия хлорофилла большинство микромицетов хорошо развивается в темноте, хотя в период спорообразования возрастание освещённости оказывает благоприятное влияние.
Большинство высших грибов предпочитает заселять умеренно увлажнённые, умеренно закисленные и умеренно освещенные среды обитания, в которых содержатся минимальные источники питания, отвечающие потребностям грибов в элементах — “органогенах” (С, О, N, Н, S, Р) и необходимых микроэлементах; к тому же медицински значимые микромицеты способны развиваться при температуре 35-38?С.
Продолжительность жизни грибов в естественных условиях во многом зависит от среды обитания, а также от их видовой и родовой принадлежности и, прежде всего, особенностей их генома. Например, споры некоторых пенициллов и кладоспорумов остаются жизнеспособными при сухом хранении в течение 2-10 лет; покоящиеся и сходные с ними по некоторым свойствам хламидоспоры, геммы, склероции также способны сохраняться годами при неподходящих для прорастания условиях; напротив, в подходящих условиях споры сравнительно быстро оживают и размножаются. Грибы, являющиеся основными “поставщиками” спор во внешнюю среду, находятся в воздухе изолированно или на частицах растительного и животного происхождения в виде так называемого биоаэрозоля. Число и типы, присутствующих в наружном воздухе микромицетов, зависят от погоды, времени суток, сезонов года, географического места и близости локализации спорообразующих грибов. Общее число спор колеблется от 200 до 2 млн/м-3. Для спор характерна циркадная (суточная) периодичность их появления в составе биоаэрозоля. Споры, активно освобождающиеся от (из) спороносных структур при участии воды, обычно более многочисленны в воздухе ночью во время образования росы или дождя; споры, зависимые от высушивания, более многочисленны ранним утром во время освобождения листвы растений от влаги при солнечной инсоляции. Наконец, споры, освобождающиеся посредством механизмов дезорганизации подлежащих структур, накапливаются в воздухе в полуденное время, когда температура становится наивысшей, когда возрастают скорость движения ветра, его турбулентность (порывистость) и конвекция. Однако, некоторые грибы освобождают свои споры после восхода солнца; другие, с большими плодовыми телами (сумками) -апотециями, отделяют споры позже, чем, например, грибы с меньшими плодовыми телами. Очевидно, данный факт обусловлен необходимостью высушивания для увеличения давления на сумки.
Споры Cladosporium spp. относят к самым распространённым в мире в дневное время, хотя в тёплом сухом климате могут преобладать зародышевые клетки Alternaria sp., или, при влажном климате, Curvularia или Drechslera. В ночное время более многочисленными оказываются аскоспоры, базидиоспоры и баллистоспоры. Применительно к сезонным колебаниям споры в воздухе обнаруживают в меньшем числе зимой. В тропиках споры многочисленны в воздухе круглый год. В пустынных тёплых регионах биоаэрозоль может включать споры патогенных грибов (Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum).
Наличие воды является критическим требованием для роста грибов, хотя многие почвенные виды грибов могут выдерживать длительное высыхание. Однако даже в сухом воздухе грибы могут находить свободную воду в глубокой тени, на сырой почве, на поверхностях листьев или в прохладных местах, где образуется конденсат. Атмосферная влажность воздействует не только на рост и плодоношение грибов, но также и на рассеивание спор и их распространенность. Многие аскоспоры и базидиоспоры (или, по-другому, баллистоспоры) "выстреливаются" из мест образования в ходе биологических процессов, требующих наличия свободной воды. Не удивительно, что особенно высокие уровни баллистоспор отмечают во время ливня, тумана и сырыми ночами. Дождь и выпадение росы также способствуют дисперсии спор, находящихся в слизеподобных массах. Как следствие, количество спор в атмосферном воздухе таких грибов Fusarium, Phoma, Cephalosporium (Acremonium) и Trichoderma могут резко и возрастать и падать. Кроме того, поколачивание капель дождя по грибам-дождевикам эффективно выпускает споры, используя эффект миниатюрных кузнечных мехов.
В отличие от спор, находящихся в слизи, репродуктивные клетки многих грибов отделяют прямым дуновением или движением воздуха. Такое сухое рассеивание спор увеличивается в зависимости от скорости воздушных потоков и уменьшается во время дождей, часто достигая пика в солнечный полдень. В это время количество спор грибов
Cladosporium, Alternaria, Epicoccum и Helminthosporium, также как и ржавчинных, головневых грибов и некоторый оомицетов, в атмосферном воздухе значительно возрастает. Сухая дисперсия спор также замечена у Rhizopus, Aspergillus и Penicillium, хотя пиковые уровни их были более низкими. Как переносимые воздухом, на количество спор влиют те же дисперсионные и самоочистительные атмосферные процессы, которые относятся и к пыльце растений.
Ассоциации, складывающиеся между микроорганизмами в природе, называют микробиоценозами, а микробов с растениями и животными именуют биоценозами.Все исследователи подчеркивают, что растительность существенно влияет на содержание спор в отдельных местностях. Вообще, пастбища и поля с зерновыми культурами являются особенно значимыми источники спор Alternaria, Cladosporium, Helminthosporium-Drechslera и Epicoccum. Высокие местные уровни спор ржавчинных и головневых грибов, также как Ophiobolus и Gibberella ascospores, могут быть результатом зараженныя ими зерновых культур.В лесах, черные дейтеромицеты, ржавчинные и головневые грибы встречаются в меньшем количестве, но часто изобилуют споры базидиомицетов, обитающих на гниющей древесине (например, Ganoderma spp.). Точно так же во фруктовых садах осенью может подниматься уровень в воздухе дрожжеподобных грибов и сезонных паразитов типа Venturia inequalis, от которых фрукты свободны весной.
Важно представлять себе, что видовой состав и содержание спор грибов внутри жилых и промышленных помещений несколько отличается от таковых в атмосфере. В пробах домашней пыли и воздуха жилых помещений чаще выделяют грибы Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Mucor, Candida, Aureobasidium, Cladosporium. На видовой состав и количество спор в воздухе влияет характер жилища или промышленного предприятия. Споры грибов, растущих внутри помещений, например, Aspergillus и Penicillium, имеют более высокий уровень содержания в воздухе осенью и зимой. В настоящее время нет каких-либо общепринятых нормативов содержания грибов в воздушной среде жилых помещений. Некоторые специалисты условной нормой считают содержание спор в воздухе жилых помещений до 500 спор в м3.
В воздухе жилых помещений число и характер спор определяются их продуцентами, обитающими, например, на сохраняемых продуктах, степенью дезорганизации этих продуктов; наличием, структурой и расположением вентиляционных систем. Концентрация спор в таком воздухе может превышать 100 млн/м-3, когда заплесневелые сено и зерно дают, например, домашним животным. Здесь преобладают грибы из родов Aspergillus и Penicillium, равно как и условный патоген —Aspergillus fumigatus, выступающий нередкой причиной астмы и микотаческих абортов у рогатого скота. Концентрация базидиоспор так называемого “устричного гриба” Pleurotus ostreatus может достигать 27 млн/м-3 в кормушечных садках, и до 14 млн. спор Penicillium sp. освобождается при дотрагивании руками до заплесневелой пробки. Такие концентрации спор могут индуцировать профессиональные аллергии.
По данным исследований Соболева А.В., Васильевой Н.В [13], в Cанкт-Петербурге и Ленинградской области основными контаминантами жилых помещений являлись грибы рода Penicillium (64%), Aspergillus (48%), Cladosporium (20%). Реже - Rhizopus (12%) и Alternaria (12%). Разброс концентраций спор грибов в исследуемом воздухе составил от 100 до 100 000 спор /м3. Наиболее высокое содержание спор грибов выявлено на первых этажах зданий. При аллергообследовании лиц, проживающих в обследованных помещениях, отмечена повышенная чувствительность к грибам родов Penicillium (37%), Aspergillus 15%), lternaria (18%), Rhizopus (7%).
В некоторых производствах, где культивируют микромицеты - продуценты биологически-активных веществ, возможно нарастание опасности возникновения микозов и микоаллергозов на фоне респираторной сенсибилизации людей спорами и фрагментами мицелия грибов из родов Aspergillus, Candida, Fusarium, Mucor, Penicillium. При содержании в 1 м3 воздуха производственных помещений до 15 млн. грибных спор работающие там люди вдыхают за 6 часов 170-200 млн.спор [14].
Многие микромицеты, развивающиеся на различных материалах и изделиях из них, на составных элементах разных конструкций и сооружений, оказываются заведомо вредными для людей. К ним относят отдельных представителей из родов Aspergillus, Cladosporium, Epicoccum, Fusarium, Myrothecium, Paecilomyces, Penicillium, Stachybotrys и многих других. Первоначально сапротрофные они или продукты их обмена могут вызывать патологические процессы, например, инвазивный аспергиллёз, индуцируемый Aspergillus fumigatus; первичный рак печени, вызываемый афлатоксином (продуцент —А. fiavus) и т. д. Подобные микромицеты могут быть причиной аллергических состояний (риниты, бронхиальная астма) у лиц, вдыхающих загрязнённый спорами воздух. Неинвазивно обитающие в параназальных полостях некоторые грибы способны провоцировть аллергические грибковые синуситы [15]. Первичными этиологическими агентами при этом азываются тёмноокрашенные виды из родов Alternaria, Bipolaris, Cladosporium, Curvularia, Nodulosporium, а также Aspergillus, Chrysosporium, Fusarium, Mucor[11].
Как видно из вышеприведенного, ареал грибов, теоретически способных вызывать заболевания человека или сенсибилизировать его, чрезычайно велик. Безусловно, можно было бы очертить круг наиболее часто встречающихся в Украине грибов, однако для этого необходимы данные исследований, тождественные аэропаллинологическим для пыльцы. К сожалению, если о пыльце мы имеем некоторое (однако, далеко не полное) представление, то в отношении грибов мы лишены даже этого минимума. В связи с этим интересны соответствующие литературные данные. Так, в обзоре 1985 года в 6 странах Европы, обнаружение грибковых спор было следующее: Cladosporium, Ascomycetes, Sporobolomyces, Basidiomycetes, Aspergillus и Penicillium, дрожжеподобные грибы, Ustilago (паразитарные грибы на растениях), Alternaria.
В компиляции исследований, выполненных главным образом в Соединенных Штатах, а также в Таиланде, Индии и Австралии Noble J.A., Crow S.A., Ahearn D.G. and Kuhu F.A распределение было следующим: Cladosporium, Penicillium, дрожжеподобные грибы, Alternaria, Aspergillus, Aureobasidium, Helminthosporium, Fusarium, Epicoccum.
По данным голландских исследователей [16] в воздушной среде преобладают споры плесневых грибов, среди которых чаще встречаются Cladosporium, Botrytis, дрожжеподобные грибы, Penicillium, Basidiomycetes, Aspergillus и Alternaria. Эти грибы составляли 74,3% общей споровой массы. Концентрация спор Cladosporium, Botrytis и Alternaria имели очень широкую сезонную вариабельность обнаружения с максимумом летом и резким снижением зимой.
Таким образом, с учетом вышеприведенных и других литературных источников, можно ожидать, что в Украине наиболее распространенными в качестве сенсибилизирующих агентов могут оказаться следующие роды грибов: Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergillus, Fusarium, Botrytis, Candida, Cryptococcus, Rhizopus. Наверное, с этих видов нужно начинать производство и клинические исследования в сфере инфекционной (микологической) аллергологии в Украине.
Заболевания человека, обусловленные микромицетами.
Следует напомнить, что контакт с грибами условно может вызывать три состояния: включающих так называемое носительство, инвазию и/или аллергическое состояние [17]. В настоящее время признано, что при грибковых заболеваниях основные защитные механизмы связаны с клеточными факторами и меньше - с гуморальними [18]. Неспецифические тканевые реакции на присутствие грибного антигена, препятствующие проникновению патогена в органы и ткани, проявляются в виде развития эпителиоидной гранулематозной реакции, фагоцитоза, иногда - тромбоза кровеносных сосудов за счет действия грибных протеаз, обеспечивающих ускорение реакций свертывания крови. Для микозов нет специфических патогномоничных изменений тканей - эти изменения, как правило, смешанного характера. Некоторые возбудители грибковых инфекций (например, Histoplasma capsulatum) сохраняются в макрофагах, размножаются в них и способны вызывать диссеминированные заболевания.
При наличии воспалительных реакций, связанных с инвазией грибов, выявляются соответствующие иммунные реакции [19]. В то же время при врожденных и приобретенных иммунодефицитах иммунный ответ несовершенен или совсем не эффективен. При этом возрастает роль так называемых оппортунистических (глубоких) микозов, вызываемых условно-патогенными грибами. Например, при лейкозах возможно развитие аспергиллеза, при лимфоме и СПИДе - криптококкоза, при дисгаммаглобулинемии – кандидоза. Так, при формировании оппортунистических микозов, вызываемых условно-патогенными грибами рода Candida, имеют место: адгезия клеток грибов к барьерным системам организма, размножение возбудителя с проникновением его через барьерные системы, взаимодействие грибов с клеточными элементами соединительной ткани, внедрение возбудителя в сосудистое русло, диссеминация грибов по организму с образованием в органах кандидозных очагов поражения.
В случаях контакта грибкового антигена с клеточным компонентом иммунной системы при микозах развивается гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), выявляемая через 10-14 дней после заражения, а также накапливаются иммуноглобулины различных классов (антитела). Может также активироваться комплемент по классическому или альтернативному пути [20].
Индуцирование аллергии микромицетами.
Грибы могут индуцировать все четыре типа аллергических реакций [21]. По клиническим проявлениям аллергические реакции немедленного типа, обусловленные грибами, ничем не отличаются от таковых заболеваний, вызванных бытовыми, пищевыми или другими аллергенами. Кроме спор, вегетирующие грибы могут выделять большое число различных макромолекулярных соединений. Например у Aspergillus fumigatus выявлено более 300 антигенных компонентов. Наиболее активной в антигенном отношении являлась фракция антигенов из разрушенного мицелия. Отмечена возможность антигенов, выделяемых грибами рода Аspergillus стимулировать синтез иммуноглобулина Е и эозинофилов.
Как указывает Т.Н.Лебедева [22], в последнее время во всех развитых странах мира отмечается неуклонный рост аллергических заболеваний. Показатели частоты сенсибилизации к грибам варьируют в широких пределах: от 2% до 60% в зависимости от вида гриба и принадлежности пациентов к группам риска развития микогенной аллергии [23]. Грибы, наряду с другими аллергенами, могут вызывать у людей микогенную сенсибилизацию и аллергию. Индукция того или иного типов аллергических реакций во многом определяется исходным состоянием иммунной системы и особенностями поступления аллергена в организм. Полагают, что аллергия к грибам рода Candida может протекать по любому из 4 типов аллергических реакций соответственно классификации Гелла и Кумбса (1975). К настоящему времени четко доказана возможность развития кандидоаллергии по I, III и 1V типам реакций.
Сенсибилизация организма к Candida может развиваться двумя путями: экзогенным и эндогенным [24]. Экзогенный путь является следствием контакта человека с аллергенами грибов окружающей среды, при этом микогенная сенсибилизация проявляется обычно как профессиональная патология у рабочих предприятий по производству кормовых дрожжей и белково-витаминных концентратов, у жителей селитебных зон (проживающих в районах расположения таких предприятий), а также животноводов, контактирующих с готовыми продуктами производства. Наиболее часто сенсибилизация к аллергену гриба происходит эндогенным путем при хронических формах кандидоза или длительном носительстве грибов рода Candida в организме. Эндогенная сенсибилизация встречается и как профессиональная патология у медсестер, работников предприятий по выпуску лекарственных препаратов и производства комбикормов, что связано с частым кандидоносительством у лиц этих профессий [16, 25, 26]. На развитие микогенной сенсибилизации и аллергии оказывают влияние многие факторы: наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям, доза аллергена и длительность контакта с ним, путь поступления аллергена в организм и др.
Наследственность является одним из основных факторов, способствующих развитию микогенной сенсибилизации и аллергии. Среди лиц с профессиональной сенсибилизацией к БВК установлена повышенная частота встречаемости HLA-антигенов В18, Cw4. У больных аллергозами такими иммуногенетическими маркерами являются HLA-антигены DR7, Cw4 и D8. Для «резистентных» лиц характерна низкая встречаемость DR7 [17]. У рабочих, занятых в производстве гидролизных кормовых дрожжей, имеет место тесная связь возникновения профессиональных аллергодерматозов с антигеном HLA-B16 [27].
Многие исследователи придают особую значимость повышенной пролиферации Candida spp. в кишечнике, что, видимо, обусловлено высокой степенью всасываемости аллергенов гриба из желудочно-кишечного тракта. Грибковые аллергены сенсибилизируют организм человека в дозе 1·10-9 – 1·10-6 г [27].
Это означает, что диагностика аллергических заболеваний, обусловленных вышеприведенными микромицетами, может строиться на кожных пробах (прик-тест) с соответствующими аллергенами, провокационных тестах и лабораторном определении специфического IgE.
Известна и не-IgE-опосредованная аллергия к грибам. Ее представителем является экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) - профессиональная болезнь легких, вызванная сенсибилизацией восприимчивых лиц к ингаляционным АГ. «Легкое фермера», вызванное Aspergillus, «болезнь лесорубов», вызванная Trichoderma, «легкое, принимающего сауну», вызванное Aureobasidum -это только некоторые из видов ЭАА, которые могут быть вызваны АГ грибов.
Повсеместная вегетация грибов в окружающей среде, споруляция в воздушные потоки делает неизбежным контакт их спор с органами дыхания любого человека. Размеры некоторых спор позволяют им достигать альвеол. Известно, [28,29] что в носовой полости и носоглотке задерживаются частицы размером более 50 мкм, частицы диаметром 30-50 мкм проникают в трахею, 10-30 мкм - в бронхи, 3-10 мкм - в бронхиолы и 1-3 мкм в альвеолы. Следует указать, что многие бактерии и споры грибов имеют размеры от 0,5 до 3 мкм и более, благодаря чему могут проникать до самых отдаленных участков бронхиального дерева, включая и область альвеол. Обычно в дистальных отделах респираторного тракта оседает примерно 50% ингалированных частиц диаметром около 5 мкм и 70% частиц - размером около 2 мкм. Частицы размером менее 0,5 мкм вдыхаются и выдыхаются подобно нерастворимому газу.
Несомненно, что высокие концентрации спор в воздухе представляют повышенную опасность для групп риска. Длительная и массивная экспозиция спор может быть расценена организмом как АГ и приводить к развитию гиперчувствительности [30].
Первая линия иммунной защиты легких против грибов состоит в опсонизации спор грибов с последующим фагоцитозом и киллингом альвеолярными макрофагами и затем удаления их из дыхательных путей посредством мукоцилиарного клиренса, который является главным механизмом очистки легких [20]. Некоторые споры, попадая в дыхательные пути, способны связываться с тканевыми компонентами и подавлять киллинговый потенциал фагоцитов, что может способствовать формированию локального повреждения иммунной защиты бронхиальной стенки. Было описано выживание спор A. fumigatus в нейтрофилах и альвеолярных макрофагах [31]. Дополнительными факторами вирулентности грибов является продукция различных микотоксинов, которые могут тормозить рост клеток или функционирование клеточных защитных механизмов хозяина. Ферменты, выделяемые грибами, например эластаза, также может повреждать эпителий.
Микромицеты-патогены, способные расти и размножаться при температуре тела человека, могут вызвать заболевания дыхательной системы при снижении защитных сил макроорганизма. В качестве примера можно назвать плесневые грибы из рода Aspergillus (A.fumigatus), из диморфных грибов - аспорогенные дрожжи рода Candida (C.albicans, C. tropicalis), Histoplasma capsulatum. Факторы агрессии и патогенности грибов до конца не исследованы. Среди описанных известны ферменты, например, кислая протеиназа у C. albicans, изучаемая теперь на генно-инженерном уровне [22,31,18,33], 6-фосфатдегидрогеназа, супероксиддисмутаза, фосфолипаза В и др. - у Cryptococcus neoformans [32,34], секретируемые клетками протеиназы у ряда условно-патогенных грибов из группы фуско(фео)гифомицетов [33]. К факторам агрессии относят и адгезию грибов-патогенов; они обеспечивают исходное прилипание клеток, например, к слизистой оболочке дыхательных путей [35].
Некоторые грибы - контаминанты (загрязнители) могут быть причиной аллергических заболеваний вследствие попадания значительного количества грибных спор в дыхательные пути и “готовности организма” воспринять их в качестве аллергенов. После вдыхания спор грибов можно отметить развитие различных процессов, включающих так называемое носительство, инвазию и/или аллергическое состояние. На фоне респираторной сенсибилизации людей спорами и фрагментами мицелия грибов Aspergillus spp., Саndida spp., Fusarium spp., Penicillium spp. и др., опасность возникновения аллергических микозов заметно возрастает, особенно у лиц, работающих в биотехнологических производствах, основанных на использовании соответствующих микромицетов [36]. Подсчитано, например, что в 1 м3 воздуха производственных помещений может находится до 15 млн. грибных спор. Работающие там люди за 6 часов вдыхают до 170-200 млн. клеток, что приводит к аллергическим заболеваниям. При значительной концентрации грибных клеток в воздушной вреде производственных помещений у рабочих могут развиться проявления профессиональной бронхиальной астмы. Подобные ситуации сравнительно часто наблюдают и среди лиц, занятых сельскохозяйственными работами. Так, в период проведения жатвы ведущее значение имеют грибы из родов Alternaria, Сladosporium, Epicoccum, находящиеся на зерновых культурах. При хранении собранного зерна - представители родов Aspergillus, Penicillium, Mucor, Rhizopus. Aллергические проявления со стороны органов дыхания наблюдаются у работников сыроваренных предприятий.
В других производствах, например, при добыче каменного угля, рабочие шахт постоянно имеют контакт с микромицетами, обусловливающими развитие патологических процессов в органах дыхания. Так, Романенко В.Н. и др.[11] показали, что в 1 м3 шахтного воздуха содержится 60 000 - 150 000 спор грибов, преимущественно из рода Penicillium и Aspergillus. В производственных условиях организм, как правило, подвержен воздействию разноразмерных частиц одного и того же продукта [38].
Изучение взаимосвязи комнатных растений и внутридомашних грибов показало, что, вопреки некоторым высказываниям, домашние растения вызывают лишь незначительное увеличение количества спор таких грибов, как Penicillium, Alternaria. Повышение количества спор в теплицах отмечают чаще при сборе урожая, сквозняках и пр. [10,39].
Проявление микогенной аллергии может быть следствием влияния экологических факторов. Так, в 80-х годах в СССР были открыты производства кормовых белков (или белково-витаминных концентратов), которые изготавливали на основе некоторых штаммов грибов рода Candida (например, С. maltosa) и обычно выращивали на отходах нефтепереработки. Концентрат представлял собой порошок из частиц размером от 1 до 5 мкм. На определенных этапах сушки белок иногда по технологическим причинам попадал в воздушную среду. Это вызвало постепенную сенсибилизацию части населения, проживающих в районе этих производств. Повторный массивный выброс белка спровоцировал возникновение приступов бронхиальной астмы у многих жителей города А., которые носили характер эпидемической вспышки. Интересно, что в то же время аллергия у рабочих, непосредственно работающих с кормовым белком, выражалась, в основном, контактными дерматитами [40].
Доказано, что антигенный материал грибов содержится как в спорах, так и в мицелии грибов. Одно из наиболее известных свойств грибковых антигенов – их комплексность. У Cladosporium herbarum выявлено 60 антигенов, из которых, по крайней мере, 36 являются алергенами [41].
К группе риска развития микогенной аллергии относят лиц с инфекционно-зависимым и атопическим вариантами бронхиальной астмы, хроническим бронхитом и людей, связанных с грибами по роду профессиональной деятельности (кроме птицеводов, животноводов, рабочих микробиологических предприятий - это работники аптек, библиотек, сборщиков грибов и др.)[8]
Обострения бронхолегочных заболеваний у больных, страдающих микогенной аллергией, связаны с периодами бурного размножения грибов, то есть временами года (наиболее часто это происходит в феврале-марте и в сентябре-ноябре) [11]. В связи с этим практические врачи могут ошибочно расценивать такие состояния как признаки развития ОРЗ и ОРВИ. Необходимо заметить, что кандидоаллергия не сопровождается патогмоничными для нее клиническими проявлениями, что существенно затрудняет ее дифференциальную диагностику. По данным Т.Н. Лебедевой [33] многие здоровые люди являются носителями грибов рода Candida с частотой от 20 до 60% и это способствует развитию сенсибилизации к ним и последующему формированию клинических форм микогенной аллергии. Так, среди здоровых лиц сенсибилизация к грибам Candida составляет по частоте от 26 до 50%. Тем не менее, микогеная аллергия не является чрезмерно частой, но и не относится к редким заболеваниям. Поэтому на фоне большого разнообразия аллергенов необходимо квалифицированно дифференцировать микоаллергию от других форм аллергических заболеваний в целях своевременной и полнообъемной помощи больным.
Индивидуумы, имеющие аллергию к плесневым грибам, часто чувствительны к нескольким разновидностям плесневых грибов [42]. Это клиническое наблюдение заставило предположить, что степень взаимной реактивности является высоким среди различных разновидностей плесневых грибов, по аналогии с реактивностью пыльцы трав. В некоторых исследованиях была определена перекрестная реактивность между аллергенами различных типов плесневых грибов: Alternaria, Stemphylium, Ulocladium и Curvularia, а также, иногда с Spondylocladium и Drechslera (Helminthosporium). Epicoccum и Fusarium показывали неполную перекрестную реактивность. Stemphylium, Alternaria и Curvularia показали обширную перекрестную реактивность in vitro [34]. S. Gettner, Karr и другие [19] нашли некоторую степень перекрестной реактивности между различными разновидностями Aspergillus fumigatus, A. glaucus и A. flavus, но не между различными родами, такими как A. fumigatus и Altematia alternata.
Некоторые исследователи [43] предполагают, что Fusarium solani, Penicillium notatum и Aspergillus glaucus имеют несколько одинаковых антигенных/аллергенных детерминант. Тее и другие [44] подтвердили более обширную перекрестную реактивность между этими двумя плесневыми грибами, чем предполагалось до настоящего времени. Они также нашли незначительное угнетение или его отсутствие у Aspergillus RAST к Cladosporium или Alternata. Bush и Yunginger, Pepys [17] пересмотрели работы, сделанные по перекрестной реактивности экстрактов, включая тот факт, что Ulocladium, Stemphylium и Alternata могут иметь одинаковый Alt I аллерген.
Была установлена четкая связь развития типичного аллергического ринита, конъюнктивита и бронхиальной астмы при при контакте со спорами грибов, в то время как роль их в патогенезе крапивницы или аллергического дерматита остается неуточненной [13]. Несмотря на более чем 70 летний опыт изучения, существует еще много противоречий относительно роли конкретных видов грибов в аллергических реакциях. Часто отмечена сочетанная реактивность к Phoma и экстрактам Alternaria, что, вероятно, отражает жизненные циклы грибов, в которых присутствуют обе их репродуктивные формы. Параллельная реактивность возможна и для многих других грибов.
Ниже мы приведем имеющие значение для нас литературные данные о конкретных видах грибов:
Altemaria alternata (Syn: Alternaria tenuis). A. Alternata - частая и повсеместно распространенная разновидность, встречающаяся на многих растениях и других субстратах, включая почву, пищевые вещества и ткани. Известные среды обитания - почва, злаковый силос, гнилая древесина, компост, гнезда птиц и различные лесные растения. Черные точки на помидорах могут быть вызваны A. alternata. Их часто находят в оконных рамах. Они рассматриваются как плесневые грибы открытых пространств и появляются при теплой погоде. А.Alternata рассматривается как один из наиболее важных аллергизирующих плесневых грибов. Случаи аллергии возрастают к концу лета.
Aspergillus fumigatus. Разновидности A. fumigatus были уже хорошо описаны и иллюстрированы в 1850-ых Fresenius, который работал с тканями легких птиц, умерших от аспергиллеза. Это - термоустоучивый гриб со всемирным распространением. Из-за довольно широкого диапазона температур для хорошего роста, он не ограничен средами обитания с постоянно высокими температурами, при том, что об этом очень часто сообщается. Этот гриб найден в почве, листьях и растительном мусоре, гниющих овощах и корнях, птичьем помете, табаке, сладком картофеле, на испорченных продуктах, органических отходах.. По сравнению с другими аэроаллергенами, концентрация спор в воздухе низка, хотя часто там могут быть локализации. Ингаляция конидий и мицелия A. fumigatus, может привести к некоторым заболеваниям, серьезность которых зависит от иммунного ответа хозяина, развиваются аллергическая бронхиальная астма, аллергический бронхопульмональный аспергиллез с вовлечением специфических IgE антител. Специфические IgE антитела против A. fumigatus были найдены в 81.8 % случаев с подтвержденной клинической гиперчувствительностью [45]. Другие заболевания типа аллергического альвеолита (гиперчувствительная пневмония) типа «легкого фермера», инвазивного аспергиллеза, и аспергиллем, также связаны с этим плесневым грибом [46].
Botrytis cinerea. B. Cinerea имеет всемирное распространение, но главным образом встречается во влажных, умеренных и субтропических регионах. B.cinerea регулярно обнаруживается в почве, хотя его соотношение в полной популяции грибов не высок. Они могут паразитировать на широком диапазоне растений, вызывая повреждение или гниение листьев, цветов и плодов. Его называют серым плесневым грибом, поскольку он покрывает распадающиеся ткани конидиофорами, например серая плесень капусты или салата, помидоров. Это особенно заметно на ягодах, например землянике и винограде. Положительные кожные тесты отмечались у некоторых чувствительных к плесневым грибам пациентов, доказывая его важность как аллергена плесневых грибов.
Candida albicans. Дрожжевой грибок C. albicans редко встречается в летучем виде. Он обычно встречается в почве, органических остатках и у людей, где он существует как сапрофит в носоглотке и в фекалиях. Клинически это может приводить к серьезным инфекционным заболеваниям, таким как молочница новорожденных, кожные инфекционные болезни у пациентов с сахарным диабетом и сепсисом, у иммунокомпрометированных пациентов. Среди видов Candida, вызывающих заболевания человека, отмечают C. albicans, C. Stellatoidea, C. Tropicalis, C. Krusei, C.kefyr, C.parapsilosis (C.parakrusei), (C.pseudotropicalis), C.guilliermondii. Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам с высоким уровнем носительства, которое проявляет выраженную тенденцию увеличения: если в 20-е годы оно составляло на слизистой ротовой полости 10%, то в 60 - 70-е годы возросло до 46 - 52%. На слизистой влагалища небеременных женщин носительство достигает 11 - 12,7%, но резко увеличивается в последней трети беременности, составляя по разным данным 29,3 - 46 - 86%. В фекалиях частота выделения Candida достигает 80%, на неповрежденной коже - до 9,5%. Общий уровень носительства формируется к 16 - 18-летнему возрасту, оставаясь в дальнейшем без существенных изменений. Роль C. albicans как причины аллергии подробно обсуждается. Его универсальное распространение, инфекционные свойства и готовность вызывать иммунологический ответ делают оценку потенциальной гиперчувствительности довольно трудной. Candida-специфические IgE антитела определялись при астме и рините.
Cladosporium herbamm (Syn: Hormodendrum ).Регистрируется во всех частях света, что доказывает, за некоторыми исключениями, что Cladosporium - наиболее часто встречающийся плесневой гриб в воздухе [13]. Сухие споры легко переносятся по воздуху и транспортируются даже через океаны. Концентрация спор в помещениях в большой степени коррелируют с наружной концентрацией. В зависимости от климатических условий, конидии могут начинать появляться в атмосфере весной и достигать пика к позднему лету или ранней осени.
Cladosporium - один из наиболее частых колонизаторов отмирающих и мертвых растений и также существует в различных типах почв, и на пищевых продуктах. Этот вид плесневых грибов часто обнаруживается в немытых холодильниках, пищевых продуктах, на сырых оконных рамах, в зданиях с плохой вентиляцией, с соломенными крышами, и расположенных в низких, влажных областях. Они были выделены в топливных баках, кремах для лица, красках и тканях. Cladosporium – один из широко изучаемых плесневых грибов, который наиболее часто вызывает положительные кожные тесты у аллергиков.
Curvularia lunata. Сообщения об обнаружении C. Lunata многочислены, главным образом monocotyledonous растениях во многих тропических странах, но также и в Канаде, Британских Островах, Франции и Нидерландах. Curvularia – факультативно-патогенный гриб, может вызывать повреждение листьев и ростков. Он также отмечается на плодах клещевины, хлопке, рисе, ячмене, пшенице и зерне. Curvularia – плесневой грибок, который ассоциируется с аллергией в литературе и часто сообщается в индексах спор плесневых грибов. Chapman и Williams[цит.по 11] сообщили, что 7.3 % пациентов с атопией, были гиперчувствительнымк Curvularia.Было сообщено об аллергическом бронхолегочном заболевании, вызванное Curvularia [47]. Как оказалось, отмечалась обширная перекрестная реактивность между Stemphylium и Curvularia и Alternata.
Epicoccum purpurascens ( Syn: Epicoccum nigrum). Epicoccum имеет всемирное распространение Это – вторичная причина разложения растений, почвы, бумаги и тканей. Он часто встречается в мертвой ткани, где может наблюдаться избыточное спорообразование. Маленькие черные пустулы E. purpurascens часто обнаруживаются на отмерших частях многочисленных растений. Также он был выделен из хлебных злаков, плодов, загрязненной пресной воды, компоста, насекомых, человеческой кожи и слюны. Содержание конидий в атмосфере оказывается максимальным при спокойной, сухой погоде. Lehrer и другие. [цит.по 11]сообщили, что в некоторых обзорах, это - один из наиболее важных источников спор, выделенных на открытом воздухе. Chapman и Williamsот метили, что среди плесневых грибов, Epicoccum показал наиболее частые положительные реакции при кожных пробах у пациентов с аллергией в Mиссури, штат США.
Fusarium moniliforme ( Syn: Fusarium proliferatum). E. moniliforme универсальная доминанта, найденная в аэробиологических исследованиях во всем мире. Она широко распространена на многочисленных травах и других растениях и является очень частым грибом, обнаруживаемом в почве. Часто является причиной заболеваний растений и главным паразитом риса, сахарного тростника, особенно часто на кукурузном зерне. Регулярно обнаруживается на корнях банана и других плодах и овощах, например помидоров и арбузов. Спорообразование происходит при теплой, влажной погоде. В течение зимы или в сухие периоды, гриб выживает в почве и в разлагающихся растениях.
Collins-Williams и коллеги сообщили о носовых провокационных тестах к плесневым грибам у 150 детях с длительно текущим ринитом, 13.3 % реагировали на Fusarium [Сообщено в 9]. Frankland обнаружил, что кожные прик-тесты у некоторых пациентов, клинически имеющих аллергию на Alternaria, дали немедленный положительный ответ на экстракт Fusarium. Fusarium имеет некоторые из тех же самых аллергенных детерминант, как и Penicillium и Aspergillus.
Helminthosporium halodes. H. Halodes обнаружен во всем мире в аэробиологических обзорах. Helminthosporium почти всегда выявляется сезонно и выделяет споры в сухие, жаркие дни. Разновидности Helminthosporium хорошо известны, как паразиты хлебных злаков и трав. Он часто обнаруживается на зерне, травах, сахарном тростнике, в почве и на тканях. Из 110 пациентов педиатрических клиник в Вашингтоне, Округ Колумбия, США с симптомами ринита и/или астмы, 38 % имели положительные кожные пробы к Helminthosporium [Howard в 9]. Collins-Williams и коллеги сообщили о проведенных назальных провокационных тестов к плесневым грибам у 150 детей с постоянным ринитом и определили положительные реакции к Helminthosporium у 32%. Также было сообщено об аллергическом бронхолегочном микозе, связанном с Helminthosporium.
Mucor racemosus. M. Racemosus был одним из первых грибов почвы, обнаруженный и выделенный уже в 1886. Он имеет всемирное распространение, выявляется на всем протяжении Европы и в Америке от Штата Аляска до Бразилии. Разновидности - прежде всего грибы почвы, но также их находят и в других местах, таких как лошадиный навоз, частях растений, зерне, овощах и орехах. В тропиках его находят высоко над уровнем моря. Также часто его обнаруживают на ягодах, фруктовом соке и мармеладе. Mucor – это также доминирующий плесневой гриб, обнаруживаемый в пыли на полу в зданиях и рассматривается как внутренний плесневой гриб. В различных клинических исследованиях, Mucor определен как важный аллерген плесневых грибов у пациентов с гиперчувствительностью, определенную в SPT и провокационных тестах[9,13].
Penicillium notatum (Syn: Penicillium chrysogenum). Penicillium notatum очень широко распространен в почве, встречается в умеренных зонах в лесах, полях и пахотных почвах сравнительно часто. Он может быть выделен из разлагающихся листьев и овощей. Также его находят в заготовленном зерне, сене. Конидии легко выделяются в воздухе и часто учитываются во всех аэромикологических исследованиях. Также он рассматривается как важный плесневой гриб закрытых помещений. В закрытых помещениях, Penicillium - сине-зеленый плесневой гриб, обнаруживаемый на черством хлебе, плодах и орехах и используемый для производства зеленого и синего сыра с плесенью. Penicillium не имеет никаких особых сезонных вариаций, но достигает пиковых концентраций зимой и весной. Penicillium долго считался одним из плесневых грибов, наиболее часто вызывающих положительные реакции при проведении кожных проб у аллергиков, хотя не были известны его характеристики и мало изучен его аллергенный состав. Специфические IgE антитела были найдены у 90 % пациентов с атопической гиперчувствительностью к P. notatum. Nemergut и другие[20] сообщили об отсутствии перекрестной реактивности между некоторыми главными разновидностями Penicillium и предположили существование общих антигенных детерминант между P. solani и P. notatum.
Phoma betae. Phoma – очень часто встречающийся гриб почвы, атакующий слабые или поврежденные растения. Его часто выделяют из различных почв, мертвых тканей растений и картофеля. Phoma часто обнаруживается в закрытых помещениях как загрязнитель влажных поверхностей, связан с повреждением окрашенных стен, производя цветные пятна, часто розовые или фиолетовые, несколько сантиметров в диаметре. Buisseret обнаружил, что у пациентов с сезонной или летней астмой, у 10 %, оказалась аллергия на грибковые споры, особенно Alternaria и Phomaю. При изучении IgE антител в образцах, полученных у пациентов в Америке, гиперчувствительность к Phoma была второй из наиболее часто встречающихся [15].
Pityrosporum orbiculare. Pityrosporum – это липофильная форма дрожжей Malassezia furfur (перхоть), обычно рассматриваемая, как непатогенный сапрофит и может быть найдена на коже более, чем у 80 % здоровых взрослых, но редко у маленьких детей. Инфекции, вызываемые Pityrosporum возникают в волосяных фолликулах. Имеются предположения о связи между P. Orbicular и атопической экземой.
Rhizopus nigricans (Syn: Rhizopus stolonifer). Rhizopus близко связан с Mucor и населяет те же самые экологические ниши. R. nigracans - один из наиболее обычных представителей Mucomles и имеет всемирное распространение, наиболее часто встречается в более теплых областях. Чаще обнаруживается в сухих средах обитания. Споры распространяются в жаркую, сухую погоду. Часто выделяется в лесной и культивируемой почвах. Находят в детских песочницах. Типичные микросреды обитания включают разлагающийся мусор, например, сосновые иглы и листья. Другие известные субстраты - сладкий картофель, замороженная земляника, вареные фрукты, а также гнезда, перья и помет диких птиц. Rhizopus часто включается в список плесневых грибов, которые имеют клиническое отношение к кожным тестам у сенсибилизированных к плесневым грибам пациентов [Howard в 9]. Риск для профессионального заражения наиболее вероятен при погрузке, хранении и продаже земляники, персиков, вишни, зерна и арахисов. Приблизительно половина из 21 пациентов в США, у которых подозревалась аллергия на плесневые грибы, имели положительные тесты, проведенные in vitro, для IgE антител к Rhizopus [19].
Stemphylium botryosum ( Syn: Pleospora herbarum). S. Botryosum – повсеместно распространенная разновидность, обычно встречающаяся в умеренных и субтропических регионах. Выделен из почвы лесов, лугов, пшеничных полей, свекольных и цитрусовых культур, плантаций кофе. Также был выделен из загрязненной пресной воды, опавших листьев, коры и листьев цитрусовых. Как типичный спорообразующий гриб, он обнаруживается на помидорах, пшенице и ячмене. Конидии обильно высвобождаются после понижения относительной влажности в присутствии света. Stemphyliumis вместе с Alternaria рассматриваются, как одни из наиболее важные плесневые грибковые аллергены в Соединенных Штатах. В двух группах пациентов, Stempbyliumwas был определен, как наиболее частое сенсебилизирующее вещество [19].
Trichoderma viride ( Syn: Trichoderma lignorum ). T. Viride может расцениваться, как один из наиболее широко распространенных из всех грибов почвы. Он обнаружен во всех исследованиях сред обитания на крайнем севере, на альпийских областях, также как и в многочисленных исследованиях тропических областей. Имеются много сообщений для широкого диапазона лесов, полей и культивируемых земель. Он может расти и на других грибах, обычно обнаруживается на древесине, гобеленах, в сырых помещениях и часто выделяется в кухнях, где растет на не глицерованном кафеле. Trichoderma может вызывать проблемы при искусственном культивировании грибов и луковиц тюльпанов, которые часто могут инфицироваться.
Trichophyton rubrum. Эти плесневые грибы вызывают кожные инфекционные болезни, такие как дерматофитоз и хронических инфекций. Была изучена гиперчувствительность к разновидностям Trichosporon у ортопедов и получены ненормально высокие уровни IgE антител к Trichosporon. Процедура спиливания инфицированных грибком ногтей на ногах, создает большие количества аэрозолей пыли ногтя, которые ортопеды вдыхают.
Ulocladium cbartatum. U. Chartarum обнаруживается в домашней и матрацной пыли, в сухом климате в кондиционированном воздухе. Они связаны с Alternaria и имеет перекрестную реактивность. Вместе с Aiternaria и Stempkylium, рассматривается, как один из наиболее частых аллергенов плесневых грибов в Соединенных Штатах [Hoffman в 9].
Первые упоминания о роли грибов в развитии респираторной аллергии относятся к 1726 г., когда сэр Джон Флойер описал развитие удушья у больных бронхиальной астмой после посещения ими винных подвалов. Этиологическую роль грибов в провоцировании обострений астмы ещё в 1873 г., а в 1924 г. Ван Лёвен впервые отметил корреляцию между количеством спор грибов в воздухе и частотой приступов астмы. В 30-х годах было показано, что атмосферный воздух содержит значительные количества спор грибов, а у многих больных астмой выявлены кожные тесты с грибковыми экстрактами.
Основным методом диагностики микогенной аллергии является проведение кожных проб с аллергенами грибов и проведение тестов in vitro - определение специфического IgE. Кожные тесты считаются более чувствительными, чем тесты in vitro. Некоторыми авторами этот факт оспаривается.
Налаженный ранее (до начала 90-х годов текущего столетия) производственный выпуск отдельных грибковых аллергенов в России, к сожалению, прекратился. Некоторые виды грибковых АГ изготовляются в Европе. Они представляют собой преимущественно экстракты из клеток грибов или фильтраты культуральных жидкостей. Из этого следует, что сравнение опубликованных результатов исследований разных аллергенов в различных странах (и даже в одной стране) по ряду параметров не вполне адекватно. Необходим выпуск стандартизированных по основным характеристикам микоаллергенов [39].
Различают нативные нерастворимые и растворимые фракционированные аллергены. Первые из них представляют взвеси убитых клеток (чаще - дрожжевых организмов) в 0,9% растворе натрия хлорида ; вторые — это осажденные и лиофильно высушенные термостабильные фракции фильтратов 5-6 суточных (иногда более длительно выращиваемых) культур патогенных и условно-патогенных грибов на жидких питательных средах при оптимальной для них температуре. Известны стандартные аллергены бластомицины, гистоплазмин, кандидин, кокцидиоидин, аллергены из плесневых грибов (аспергиллов, пенициллов) и дерматомицетов [24]. Их чаще выпускают в ампулах по 1 мл. Бластомицины - аллергены из Blastomyces dermatitidis и B. brasiliensis , используют для кожных проб на Северо-Американском и Южно-Американском континентах. Гистоплазмин - аллерген из Histoplasma capsulatum - рекомендуют для кожных проб при гистоплазмозе. Кандидин (левурин, оидиомицин) - аллергены из Candida albicans. Кокцидиоидин (сферулин) — аллерген из Coccidioides immitis, вызывающего кокцидиоидомикоз, используют для кожных проб. Микоаллергены обладают более или менее выраженной антигенной перекрёстностью, но процент позитивных кожных проб выше при гомологичных инфекциях (гистоплазмин - при гистоплазмозе, кандидин - при кандидозе и т.д.).
Аллергены используют обычно для укольных (prick) кожных тестов для выявления гиперчувствительности немедленного типа [26]: укол делают через каплю нанесенного на кожу аллергена. Через 20 мин каплю снимают и оценивают результаты по следующей схеме:
Реакция Оценочный индекс Нет пустулы, нет эритемы - Нет пустулы; эритема менее 2 см 1+ Нет пустулы; эритема более 2 см 2+ Пустула и эритема 3+ Пустула с псевдоподиями и эритема 4+
Оценочный индекс 2+ и более является значительным.
Кроме укольного аллерготеста прибегают к внутрикожным пробам на предмет выявления аллергической реакции замедленного типа по наличию инфильтрата:
Реакция Оценочный индекс отрицательная - инфильтрат до 5 мм*-7мм**в диаметре 1+ инфильтрат до 8-15 мм в диаметре 2+ инфильтрат более 15 мм в диаметре 3+
Примечание: *- реакция сомнительная, **- реакция слабо положительная.
Индекс 2+ оценивают как положительную реакцию, индекс 3+ оценивают как резко положительную реакцию.
Мы считаем, что вышеприведенный подход к оценке результатов кожных проб с грибковыми АГ будет усложнять и запутывать их интерпретацию. Достаточно будет измерения в мм папул прик-теста, которое всегда можно будет качественно интерпретировать и, что главное, сравнить с результатами прпедыдущих или других исследований.
Аллергодиагностику выполняют также in vitro: определяют содержание IgE и/или IgG4 в сыворотке крови с помощью иммуносорбентных методов, рассчитанных на использование готовых тест-систем, в которых иммуноглобулины содержат какую-либо метку (радиоактивную, флюоресцентную, ферментную или иную [45].
Из клеточных реакций для оценки аллергии применяют реакции дегрануляции базофилов (РДБ), ингибирования миграции лейкоцитов (РИМЛ), а также подсчет числа эозинофилов в периферической крови и в слизистых оболочках верхних дыхательных путей.
Определение уровней сывороточных специфических IgE к аллергенам грибов в домах больных с аллергией к плесневым грибам в течение года выявило, что специфические IgE к Penicillium и Aspergillus обнаруживали у больных круглогодично также как и проявление клинических симптомов аллергии к плесневым грибам. Не было обнаружено связи между числом спор в воздухе и уровнем сенсибилизации, определяемой кожными тестами. Это может говорить о том, что при повсеместном контакте с аллергенами грибов, аллергические проявления возникают прежде всего в группе больных с атопией и концентрация спор не всегда имеет значение. При обследовании 2000 жителей Финляндии, было установлено, что проживание в помещениях, где воздух насыщен спорами плесневых грибов, в значительной степени может способствовать развитию легочной патологии.
В составе антигенов различных патогенных (равно как и многих непатогенных) грибов имеются сходные детерминанты, снижающие специфичность аллергических проб, которые используются для диагностики грибковых заболеваний. У лиц, страдавших ранее, например, от гистоплазмоза и кокцидиоидомикоза, аллергические тесты могут оставаться положительными в течение ряда лет после выздоровления. Подобные результаты могут быть получены и при некоторых дерматомикозах, например, при трихофитии. На основании многолетних исследований аллергии при грибковых заболеваниях ученые пришли к выводу, что в большинстве случаев кожные пробы имеют скорее эпидемиологическое значение, нежели диагностическое. Более того, например, грибы рода Candida, настолько часто выявляются у здоровых индивидуумов, что сенсибилизицию к ним рекомендуют использовать в качестве показателя иммунной полноценности макроорганизма - реакции ГЗТ позитивны у 14-15% здоровых лиц в возрасте 11-20 лет и 83-95% в возрасте 50 лет и старше. Тем не менее, грибковые аллерготесты рассматривают, полезными в диагностике микозов. Титры антител (IgG, IgM) при микозах, как правило, не высокие. В сыворотке крови здоровых индивидуумов можно обнаружить нормальные антитела против некоторых грибов. Например, до 6-8% образцов донорской крови для переливания могут содержать кандидозные агглютинины в титрах 1:10. Это, как правило, обусловливается постоянным присутствием грибов рода Candida в составе нормальной микобиоты у части здоровых людей. Повышенный уровень иммуноглобулинов типа Е имеет место при респираторной грибковой аллергии, а секреторные глобулины IgA —при кандидозных вагинитах.
Оценка значимости сенсибилизации к грибам в развитии аллергического заболевания имеет важное значение. Это связано с тем, что контакт с аллергенами грибов, как и с аллергенами домашней пыли, происходит практически постоянно, в большинстве случаев без выраженных сезонных коле-баний. Выявлена зависимость уровня сенсибилизации к грибам от возраста – с возрастом сенсибилизация быстро уменьшалась. Такое быстрое падение уровня сенсибилизации к грибам связывают с возможной эволюцией иммунного ответа и увеличением продукции секреторных иммуноглобулинов (sIgA) против спор грибов. Более эффективное удаление этих спор из дыхательных путей уменьшает их контакт с лимфоидной тканью легких и ингибирует иммунологический ответ. Имеется некоторая тенденция к увеличению уровня сенсибилизации к грибам рода Aspergillus в среднем и старшем возрасте.
Наряду с дерматофагоидным клещем, плесневые грибы являются одним из основных аллергенных компонентов домашней пыли. В группе больных, имеющих сенсибилизацию к домашней пыли, сочетание аллергии к домашней пыли с аллергией к грибам выявлено нами в 74%. Преобладали плесневые грибы Penicillium - 26% и Rhyzopus - 19%. Тестирование в группе больных, где отсутствовала аллергия к домашней пыли, выявило микогенную сенсибилизацию в 46%. В этой группе преобладали дрожжеподобные грибы C.albicans - 21%, обычно менее значимые как аэроаллерген.
Микогенная аллергия имеет различные клинические проявления, которые можно разделить на 3 основные группы: микоаллегозы кожи, органов пищеварения и органов дыхания. Поражения кожи и органов пищеварения встречаются относительно редко и связаны преимущественно с грибами рода Сandida. Напротив, респираторные микоаллергозы чрезвычайно распространены, поскольку самые различные грибы могут выступать как провоцирующий фактор таких заболеваний как аллергический ринит и бронхиальная астма.
Установлено, что уровень сенсибилизации к грибам различается в зависимости от формы бронхиальной астмы. Высокая частота выявления гиперчувствительности к Penicillium у больных атопической БА, вероятно, обусловлена тем, что эти грибы являются наиболее частым компонентом домашней пыли. Напротив, сенсибилизацию к грибам рода Candida и Aspergillus чаще выявляли у больных инфекционно-зависимой БА. Это, возможно, обусловлено тем, что грибы рода Candida, наряду с бактериями, нередко колонизируют дыхательные пути. По данным А.Г.Чучалина [40] у 28% больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в мокроте были выделены грибы рода Candida.
В основе экзогенного аллергического альвеолита лежит аллергическая реакция III типа, т.е повреждение иммунными комплексами. Среди работников сельского хозяйства ЭАА встречается у 4-8% и до 3% среди всех пациентов с патологией легких. В возникновении “легкого фермера” наряду с термофильными актиномицетами (основная причина) нередко играют роль и грибы Aspergillus fumigatus. Различные виды грибов Aspergillus связаны с такими заболеваниями, как “легкое варщиков солода”, “легкое сыроваров”, субероз (болезнь, развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева), а также “ легкое лиц, пользующихся кондиционерами”. Aspergillus fumigatus может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как является частым обитателем сырых, плохо проветриваемых помещений. В крупных промышленных центрах, в частности Москве настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Aspergillus spp.) антигены. А в Японии – “летний тип” ЭАА, этиологически связанный с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75% всех вариантов). Клиническая симптоматика, течение болезни, иммунологические нарушения и патоморфологические изменения, возникающие в легких при воздействии перечисленных выше этиологических факторов, не имеют принципиальных отличий.
Особую клиническую форму микогенной аллергии представляет аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), который является следствием комбинированный аллергической реакции I, III IV типа в ответ на колонизацию грибами рода Aspergillus дыхательных путей. Иммунный статус организма при АБЛА определяется постоянной антигенной стимуляцией, гуморальным, а также Тh2 опосредованным типом иммунного ответа, вследствие чего отмечается необычайно высокий уровень общего IgE. Предполагается, что генетически детерминированный Т-клеточный ответ ведет к повышенному освобождению IL-4 и IL-5, что с некоторыми особенностями патофизиологии дыхательных путей может быть главным элементом развития АБЛА. В большинстве случаев АБЛА можно рассматривать как вариант инфекционно-зависимой бронхиальной астмы.
Таким образом, одни и те же виды грибов могут выступать как неинфекционный агент, так и инфекционный аллерген и тактика терапии в этих случаях может существенно отличаться.
Традиционно отечественные аллергологи считали [48,49,50] (и сейчас большинство придерживается этого мнения), что поллиноз – это аллергия на пыльцу растений. В то же время зарубежные ученые [51] достаточно давно включили в проблему «сеной лихорадки», «сезонного аллергического ринита» в качестве аллергена споры и гифы грибов. Отчасти поэтому сезонный аллергический ринит за рубежом называется «интермиттирующим», поскольку спорообразование грибов, в отличие от пыления растений, происходит в наших широтах несколько раз в году. Следует помнить, что концентрация спор грибов в воздухе даже в сезон пыления растений в 1000 раз превышает концентрацию зёрен пыльцы в воздухе, а экспозиция с внутридомашними гри-бами носит круглогодичный характер [52].
В отличие от календаря пыления растений, который приблизительно известен аллергологам [53], периоды спорообразования грибов практически неизвестны. Поэтому есть основания считать, что появление клинической симптоматики грибкового аллергического ринита могут протекать под видом ОРЗ или обострений идиопатического (вазомоторного) ринита. Грибковая бронхиальная астма ввиду однозначности проявлений бронхоспастического синдрома в период спорообразования грибов воспринимается специалистами как «выход больного из под контроля» в связи с нарушениями режима лечения или, еще чаще, как следствие бактериально-вирусной инфекции. Естественно, что последнее влечет за собой назначение антибиотиков, что, в виду антигенного сродства ряда антибиотиков с грибами, может вести к прогрессированию БА. Такая ситуация ведет к дискредитации проводимой в этот период СИТ или к интенсификации терапии аэрозольными глюкокортикостероидами, что также неблагоприятно для больного.
Учитывая, что выявление аллергена и прекращение контакта с ним является важнейшим условием лечения больных БА, в помещениях у больных с выявленной микогенной аллергией следует ликвидировать источники спорообразования. А они достаточно разнообразны. В жилых помещениях – это, прежде всего, протечки, цветочные горшки, заплесневелые продукты (хлеб, овощи), иногда влажная одежда. Различные ремонтные работы, например, разборка полов, плинтусов, линолеума значительно увеличивает антигенную нагрузку на органы дыхания. В семьях, где есть больные с онихомикозами - элементы дерматофитов могут также выступать как аллерген. Иногда причинно-значимым аллергеном может быть чрезвычайно распространенные грибковые заболевания кожи у домашних животных, которые при расчесывании распыляют их по всей квартире. Соответственно, источником грибов могут быть подстилки для животных. Лечение больных животных, обработка помещения дезсредствами может улучшать микроэкологию жилища, хотя в ряде случаев достигнуть эффекта не удается, например, когда источником спор являются затопленные подвалы или помойки под окнами, открытые мусоропроводы и т.д.
Аллергия к грибам рода Candida имеет свои особенности в элиминационных мероприятий. Больные могут реагировать на шампанское, другие вина, дрожжевой хлеб, пиво. В таких случаях наряду с респираторными проявлениями могут отмечаться кожные и диспептические. При наличии грибов в мокроте или кишечнике проводят антифунгальную терапию для удаления этих грибов как источника сенсибилизации [18].
Как указывает Ю.И.Фещенко [54] микогенная сенсибилизация и аллергия составляют важную проблему здравоохранения. Мы считаем, что среди первоочередных задач, cтоящих перед аллергологами, оториноларингологами – научными работниками и практическими врачами, можно выделить следующие:
Определение структуры грибковых АГ в различных регионах Украины. Изучение сроков спорообразования грибов и пиковых сроков их сенсибилизации. Изготовление и апробация грибковых АГ для диагностики. Изготовление грибковых АГ для СИТ. Литература
Заболотний Д.І., Пухлик Б.М. Алергічний риніт // Лікування та діагностика. – 2000. - №3. – С. 20-25. Клиническая аллергология (под ред.Р.М.Хаитова). «МЕДпрессинформ» – 2002. – 624 с. Аллергические болезни у детей / Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина/ – Москва.: Медицина, 1998. – 348 с. Елинов Н.П. Особенности иммунитета при грибковых инфекциях. В кн. Мед. микробиология, вирусология и иммунология. Под ред. Л.Б. Борисова и А.М.Смирновой. // М.: “Медицина”, 1994.- С.219-220. Елинов Н.П., Васильева Н.В. Микромицеты – аллергены. “Булатовские чтения” (научно-практическая конференция “Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии”. Санкт-Петербург.-1999.-Тезисы докл.-с.34. Пухлик Б.М., Русанова В.Б. Аллергены Украины. Состояние дел, нерешенные проблемы и перспективы. - "Імунологія та алергологія", 1999, №3, с.3-9. Пухлик Б.М. Клиническая аллергология в Украине: состояние и нерешенные проблемы // "Імунологія та алергологія". – 1998. - С.14-25. Кашкин П. Н., Шеклаков Н. Д. Руководство по медицинской микологии. — М.: Медицина, 1978. – 325 с. Miller Е., Loeffler W., Mikologie/ Grundriss fьr Natur- Wissenschaftler und Mediziner, 1992, Stuttgart-New York: Geord Thieme Verlag. Перевод на русский яз. K.JI.Tapacoвa, М:Мир, 1995.-344 с. Kwon-Chung K.J., Benett J.E. Medical Mycology.- Philadelphia, London: Lea and Febiger, 1992.- 866 p. Соболев А.В. Аллергические заболевания органов дыхания, вызываемые грибами: Автореф. дис… докт.мед. наук. – СПб., 1997. – 41с. Hawksworth D.L., Kirk P.M., Sutton B.C. and Pegler D.N. with the assistance of Ainsworth G.C., Benny G.L., Demoulin V. et oths. Ainsworth and Bisby's Dictionary of the Fungi. 8 Ed.//CAB International, 1995, Reprinted 1996.- 616p. Соболев А.В., Васильева Н.В. Микогенная аллергия (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика) // Аллергология. Частная аллергология. Под ред. Г.Б.Федосеева. - СПб.: Нордмедиздат, 2001. - Том 2. – С. 200 – 211. Кошкин В.С., Зайцева Г.А. Иммуногенетическая предрасположенность к аллергодерматозам у рабочих микробиологической промышленности // Современная микология в России. Первый съезд микологов. Тезисы докладов. - М., 2002. - С. 361. Akiyama K. The role of fungal allergy in bronchial asthma// Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. - 2000. - Vol.41,№ 3.- P. 149-55. Nissen D., Petersen L.J., Esch R.., and oths. IgE-sensitization to cellular and culture filtrates of fungal extracts in patients with atopic dermatitis // Ann. Allergy Asthma Immunol. – 1998. – Vol.81, №3. – P. 247-55. Pepys J. Clinical immunopathology of diseases due to fungi // Working Group on Mycotic Infections. Harbung, 26-29 Oct., 1983. Хмельницкий О.К. Кандидоносительство. Просветочная кандидопатия. Инвазивный кандидоз. //Журн. “Проблемы мед.микологии”.-1999.-Т.1, № 1.-С.12-17. Gettner S. Studies on the immune response to antigens of Candida albicans // Ph.D. thesis. - Univ.London. – 1979. Akiyama K., Mathison D.A., Riker J.B., et al. Allergic bronchopulmonary candidiasis// Chest.-1984.- Vol.85, N5.-P.699-701. Елинов Н.П. Особенности иммунитета при грибковых инфекциях. В кн. Мед. микробиология, вирусология и иммунология. Под ред. Л.Б. Борисова и А.М.Смирновой. // М.: “Медицина”, 1994.- С.219-220. Лебедева Т.Н. Патогенез аллергии к candida species (обзор) //Журн. “Проблемы мед.микологии”.-2004 - № .-С.12-17. Елинов Н.П. Медицинская микология. В кн.: Мед. микробиология, вирусология и иммунология. Под ред. Л.Б. Борисова и А.М. Смирновой // М.: “Медицина”, 1994.- С.441-466. Brunet J.L., Peyramond D., Cozon G.J. Diagnosis of normal and abnormal delayed hypersensitivity to Candida albicans. Importance of evaluating lymphocyte activation by flow cytometr // Allerg. Immunol. (Paris). - 2001. - Vol.33, №3. – P. 115-119. Savolainen J., Kosonen J., Lintu P., and oths. Candida albicans mannan- and protein-induced humoral, cellular and cytokine responses in atopic dermatitis patients // Clin. Exp. Allergy. - 1999. - Vol.29, №6. – P. 824-831. Nittner-Marszalska M., Wojcicka-Kustrzeba I., Bogacka E., and oths. Skin prick test response to enzyme enolase of the baker’s yeast (Saccharomyces cerevisiae) in diagnosis of respiratory allergy // Med. Sci. Monit.- 2001.- Vol.7, №1.- P.121-4. Staib P., Michel S., Hacker J., Morschhauser J. Expression of chromosomally integrated, single – copy GFP genes in Candida albicans and use as a reporter of gene regulation. Hygiene and Mikrobiologie// Deutsche gesellschaft fur Hygiene und Mikrobiologie. 49 Jahreskongress 5-9 October 1997, Friedrich-schiller-Universitat Jena, Abstr.V.123. Фещенко Ю.И., Мостовой Ю.М. Доставочные устройства в пульмонологии.-К.: – 2001. – 20 С. Чучалин А.Г.Хронические обструктивные заболевания легких. - М., 2000. - 510 с. Яшина Л.А. Клинико-функциональная діагностика бронхиальной астми // Укр.пульм.журн. – 2000. 0- №2. – С.16-19. Зуева Е.В. Антигенно-активные компоненты Candida albicans для выявления повышенной чувствительности немедленного типа: Автореф. дис… канд. биол. наук.- Л., 1990. – 18 с Лебедева Т.Н., Минина С.В., Соболев А.В., Митрофанов В.С. Специфические иммунные комплексы у больных микогенной аллергией // Ж. Проблемы медицинской микологии.- 2001.- Том 3, № 2.– С. 63 – 64. Лебедева Т.Н. Гуморальный иммунитет при кандидозе: Автореф. дис… докт. мед. наук. - Л., 1993. – 31с. Hamilton A.J., Holdom M.D. Biochemical comparison of the Cu, Zn superoxide dismutase of Cryptococcus neoformans var.neoformans and Cryptococcus neoformans var.gatii // Infection and Immunity.-1997.-Vol.65, N 2.-P.488-494 Романюк Ф.П. Микозы у детей, вызываемые условно-патогенными грибами: Автореф. дис... докт. мед. наук. - Л., 1998. – 44 с. U. Reichard, R.Ruchel. Zellwand-assoziierte Hydrolasen von Hefe- und Schimmelpilzen // 31 Wissenschaftliche Tagung der Deutschsprachigen Mycologischen Gesellschaft Myk’97 vom 18-21 september, 1997.- V9. Different age of asthmatic patients affected by different aeroallergens // J. Microbiol. Immunol. Infect. 1999.- Vol.32, №4.- P. 283-288. Альошина Р.М. Влияние экологических факторов на распространенность аллергических заболеваний в промышленных районах // Імунологія та алергологія. – 1998. – № 4. – С. 9-16. Соболeв А.В., Кириллов Ю.А. Фиброзирующие процессы в легких, обусловленные грибами // Материалы международного микологического симпозиума «Микозы и иммунодефициты». - Л., 1991. - С. 86. Чучалин А.Г., И.Д.Копылев. Аллергические заболевания легких. - В кн: болезни органов дыхания - М. - 1990, с.7-128. Niechaus W.G., Malett T.C. Purification and Characterization of glucose-6-phosphate dehydrogenase from Cryptococcus neoformans as “nothing dehydrogenase” //Arch.Biohem.Biophys. -1994.- Vol.313, N2.- P.304-309. Корнишева В.Г. Микозы кожи и подкожной клетчатки: Автореф. дис… докт. мед. наук. – СПб., 1998. – 31с. Курбанов Б.М. Микогенная сенсибилизация у больных псориазом: Автореф. дис... канд. мед. наук. – СПб., 1999. – 23 с. Фрадкин В.А. Диагностические и лечебные аллергены. - М.: Медицина.- 1990.- 256 С. Tsai J.J., Chen W.C. Different age of asthmatic patients affected by different aeroallergens // J. Microbiol. Immunol. Infect. 1999.- Vol.32, №4.- P. 283-288. Хоменко А.Г., Мюллер С. Экзогенный аллергический альвеолит. - М., 1990. - 220 с. Nittner-Marszalska M., Wojcicka-Kustrzeba I., Bogacka E., and oths. Skin prick test response to enzyme enolase of the baker’s yeast (Saccharomyces cerevisiae) in diagnosis of respiratory allergy // Med. Sci. Monit.- 2001.- Vol.7, №1.- P.121-4. Балаболкин И.И. Распространенность, диагностика и лечение поллиноза у детей. // Аллергология. – 1998. - №2, - С.41-46. Сидоренко Е.Н. Клиническая аллергология.-К.:Здоров»я. –1991.– 261 с. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. – М.: Триада-Х. - 1999. - 470 с. Паттерсон Р., Грэмер Л, Гринберг П. Аллергические болезни (диагностика и лечение).М.: "Геотар". - 2000. - 734 с. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология.М.; «Миклош».-2002.-390 с. Украинцева В.В.Аэроаллергены и аэроаллергенная служба // Аллергология. – 1998. - №2. - С.27-31. Фещенко Ю.И. Бронхиальная астма - одна из главных проблем современной медицины. - "Укр. Пульм. Ж-л", 2000, №2, с. 13-15. Пухлік Сергій Михайлович – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри оториноларингології Одеського державного медичного університету.
Все даты в формате GMT
3 час. Хитов сегодня: 0
Права: смайлы да, картинки да, шрифты нет, голосования нет
аватары да, автозамена ссылок вкл, премодерация вкл, правка нет
- участник сейчас на форуме
- участник вне форума